Que sont les paiements par capitation?
Les paiements par capitation sont des paiements convenus dans un contrat souscrit par une compagnie d'assurance maladie et un fournisseur de soins médicaux. Il s'agit de versements mensuels fixes et préétablis reçus par un médecin, une clinique ou un hôpital par patient inscrit à un plan de santé ou par habitant. Le paiement mensuel est calculé un an à l'avance et reste fixe pour cette année, quelle que soit la fréquence à laquelle le patient a besoin de services.
Fonctionnement des plans de paiement par capitation
Les taux des paiements par capitation sont élaborés en utilisant les coûts locaux et l'utilisation moyenne des services, et peuvent donc varier d'une région du pays à l'autre. De nombreux plans établissent des pools de risques en pourcentage du paiement par capitation.
L'argent dans ce pool de risques est retenu du médecin jusqu'à la fin de l'exercice. Si le plan de santé fonctionne bien financièrement, le fournisseur de soins médicaux reçoit cet argent; si le plan de santé se porte mal, l'argent est conservé pour payer les dépenses déficitaires.
Points clés à retenir
- Une capitation est un type de système de paiement de soins de santé à montant fixe. Il est utilisé par les associations de médecins ou les assureurs pour payer les hôpitaux ou les médecins par patient inscrit pendant une durée spécifique.Les HMO et les IPA peuvent probablement tirer des avantages de leur fonctionnement dans un système de paiement par capitation des soins de santé.Les paiements par capitation sont conçus pour réduire les coûts élevés des soins de santé.
Le montant de la capitation sera déterminé, en partie, par le nombre de services fournis et variera d'un régime de santé à un autre. La plupart des plans de paiement par capitation pour les services de soins primaires comprennent des domaines de base des soins de santé.
- Services de prévention, de diagnostic et de traitement Injections, immunisations et médicaments administrés au bureau Tests de laboratoire pour patients externes effectués soit au bureau, soit dans un laboratoire désigné Services d'éducation et de conseil en santé dispensés au bureau Dépistage de la vision et de l'audition routines
En vertu d'un accord de capitation, une liste des services inclus spécifiques doit être fournie aux patients dans le contrat.
Considérations particulières
Les paiements par capitation sont des paiements définis, périodiques et par patient (généralement mensuels) pour chaque personne souscrite à un régime d'assurance capitalisé. Par exemple, un prestataire pourrait être payé par mois, par patient, malgré le nombre de fois où le patient se présente pour un traitement ou le nombre de services nécessaires. Les programmes de capitation peuvent couvrir des individus ou des familles. Les HMO et les IPA utilisent souvent des programmes de capitation.
Le paiement varie en fonction de l'accord de capitation, mais généralement, il est basé sur des caractéristiques telles que l'âge de la personne inscrite au plan. La modification du plan, en fonction des caractéristiques spécifiques des groupes de patients, est un moyen d'indemniser les prestataires pour les soins médicaux attendus pour des affections similaires au sein d'un groupe.
Les compagnies d'assurance maladie utilisent les paiements par capitation pour contrôler les coûts des soins de santé. Les paiements par capitation contrôlent l'utilisation des ressources de soins de santé en mettant le médecin à risque financier pour les services aux patients.
Dans le même temps, afin de garantir que les patients ne reçoivent pas de soins sous-optimaux en raison de la sous-utilisation des services de santé, les compagnies d'assurance mesurent les taux d'utilisation des ressources dans les cabinets médicaux. Ces rapports sont accessibles au public et peuvent être liés à des récompenses financières, telles que des bonus.
