Medigap vs Medicare Advantage
Comme toute entreprise d'assurance massive, Medicare peut prêter à confusion. Heureusement, les bases du programme ne sont pas si difficiles à comprendre. En même temps, comme le dit le vieux cliché, le diable est dans les détails.
L'assurance-maladie comprend quatre parties de base: A, B, C et D. Ensemble, les parties A (soins hospitaliers), B (médecins, procédures médicales, équipements) et D (médicaments sur ordonnance) offrent une couverture de base aux Américains de 65 ans et plus. Le problème est souvent lié aux frais de soins de santé qui ne sont pas couverts, tels que les franchises, les co-paiements et autres dépenses médicales, qui pourraient anéantir vos économies si vous tombez gravement malade.
C'est là que la partie C entre en jeu. Également connue sous le nom de Medicare Advantage, c'est l'une des deux façons de se protéger contre le coût potentiellement élevé d'un accident ou d'une maladie. Une autre option est l'assurance-supplément Medicare, également appelée couverture Medigap. Cependant, alors que Medicare Advantage et Medigap aident à couvrir les dépenses qui ne sont pas couvertes par l'assurance-maladie de base, il existe des différences importantes entre les deux plans.
Points clés à retenir
- Medigap et Medicare Advantage protègent tous deux contre les factures de soins de santé que Medicare ne couvre pas.L'assurance complémentaire Medicare, également appelée couverture Medigap, facture une prime en plus de ce que la personne paie déjà pour les parties Medicare A, B et D. Medicare Advantage Health Plan (Medicare Part C), un patient s'inscrit par le biais d'une entreprise privée qui couvre généralement le contenu des parties A, B et D.Lors de la souscription à un plan Advantage, l'abonné paie la prime Medicare Advantage et la prime Partie B.
Medigap
L'assurance supplément Medicare, ou Medigap, protège les personnes qui achètent un Medicare traditionnel contre une grande partie des coûts supplémentaires qu'un patient pourrait payer. En retour, Medigap facture une prime en plus de ce que la personne paie déjà pour Medicare Parts A (beaucoup de gens l'obtiennent gratuit), B et D.
Juste pour rendre la vie vraiment déroutante, les différentes options offertes par Medigap sont également triées par lettre: les plans A, B, C, D, F, G, K, L, M et N. Medicare standardise ce que ces plans peuvent inclure. Le coût pour eux peut cependant varier, donc cela vaut la peine de faire le tour.
Joseph Graves, agent d'assurance et fondateur de I Hate Buying Insurance, dit que de nombreuses personnes adhèrent au Plan F - le choix le plus cher - car il couvre presque toutes les lacunes. Une personne couverte par le Plan F aura peu ou pas de débours. Cependant, après 2019, le plan F ne sera plus disponible pour les nouveaux bénéficiaires de Medicare.
Avantage Medicare
Un plan de santé Medicare Advantage (Medicare Part C) peut fournir plus d'aide à un coût inférieur à Medicare plus Medigap traditionnel. Au lieu de payer pour les parties A, B et D, une personne s'inscrirait par le biais d'une compagnie d'assurance privée qui, dans de nombreux cas, couvre tout ce qui est fourni par les parties A, B et D et peut offrir des services supplémentaires. Dans la plupart des cas, le bénéficiaire paie la prime Medicare Advantage ainsi que la prime de la partie B.
Les plans de santé Medicare Advantage sont similaires aux plans d'assurance santé privés. Avec la plupart, les services tels que les visites au bureau, les travaux de laboratoire, la chirurgie et bien d'autres sont couverts après une petite quote-part. En fonction de ce qui est disponible au niveau régional, les plans peuvent offrir un plan de réseau de Health Maintenance Organisation (HMO) ou Preferred Provider Organization (PPO) et imposer une limite annuelle sur le total des dépenses personnelles.
De plus, comme les régimes privés, chacun a des avantages et des règles différents. La plupart offrent une couverture de médicaments sur ordonnance. Certains peuvent nécessiter une référence pour voir un spécialiste tandis que d'autres ne le feront pas. D'autres peuvent payer une partie des soins hors réseau, tandis que d'autres ne couvriront que les médecins et les établissements qui font partie du réseau HMO ou PPO.
Exemple Medigap vs Medicare Advantage
Disons qu'un patient n'a que les parties A, B et D. Voici ce que coûteraient les trous ou les «lacunes» dans la couverture si un patient avec Medicare était admis à l'hôpital pour, disons, une chirurgie cardiaque et des complications nécessitant un long hôpital Restez suivi par des médicaments réguliers après.
En raison de la franchise de la partie A, le patient paie les premiers 1408 $ (à partir de 2020), selon le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Après 60 jours, Medicare commence à payer une partie du coût de chaque journée.
Pour les médecins et les procédures médicales (primes de la partie B) à l'hôpital et à domicile, le patient paie généralement 20% de tous les coûts après avoir atteint la franchise de 198 $. Contrairement à de nombreuses autres polices d'assurance maladie, il n'y a pas de plafond ni de remboursement direct maximum sur ce qu'une personne peut devoir. L'American Heart Association dit que le coût minimum de la chirurgie cardiaque de pontage est de 85 891 $, auquel cas le ticket modérateur de la partie B pourrait dépasser 17 000 $.
En raison de la façon dont Medicare Part D fonctionne et selon le revenu, un patient pourrait payer entre 35% et 85% du coût de certains de ses médicaments sur ordonnance s'il a besoin de suffisamment de médicaments. Ceci est connu sous le nom de trou de beignet notoire parce que la couverture complète des médicaments sur ordonnance de la partie D s'épuise après qu'une personne a dépensé 3 750 $ jusqu'à ce que ses coûts de médicaments dépassent 5 000 $ par an. (En 2019, la couverture se terminera à 3820 $ et recommencera à 5000 $.) Pendant l'écart de couverture, le patient est responsable de 25% des médicaments d'ordonnance de marque couverts.
Les politiques de Medigap vous couvriront chaque fois que vous verrez un médecin ou un établissement qui prend Medicare. Si le médecin ou l'établissement n'accepte pas les patients de Medicare, Medigap ne couvrira aucun de ces frais, même s'il s'agit d'une police d'assurance privée.
Ces lacunes de couverture signifient qu'une année de santé particulièrement mauvaise pourrait laisser un patient avec des dizaines de milliers de dollars en factures d'hôpital. C'est pourquoi la plupart des gens souscrivent une assurance complémentaire Medicare, également appelée Medigap, ou s'inscrivent à la partie C, un plan de santé Medicare Advantage.
Les deux options sont proposées par des compagnies d'assurance privées. Cependant, les compagnies d'assurance privées doivent suivre les directives de Medicare concernant ce qu'elles sont autorisées à vendre.
Différences clés
Il est illégal pour une compagnie d'assurance de vous vendre à la fois un Medicare Advantage et une police Medigap. Autrement dit, si quelqu'un a Medicare Advantage, il est illégal pour une compagnie d'assurance privée d'essayer de leur vendre une couverture Medigap. Trois choses à considérer avant de choisir celle à obtenir:
Coût
La couverture Medigap a généralement une prime mensuelle plus élevée, mais pourrait entraîner des dépenses personnelles plus faibles que certains plans Medicare Advantage. Les plans Medicare Advantage, d'autre part, coûtent généralement moins cher et couvrent plus de services, ce qui peut être la meilleure option pour votre budget.
Choix
Les plans Medicare Advantage vous limitent généralement aux médecins et aux établissements au sein du HMO ou PPO, et peuvent couvrir ou non les soins hors réseau. Les polices Medicare et Medigap traditionnelles vous couvrent si vous consultez un médecin ou un établissement qui accepte Medicare. Si vous avez besoin de spécialistes ou d'hôpitaux particuliers, vérifiez s'ils sont couverts par le plan que vous sélectionnez.
Mode de vie
Les plans Medicare Advantage ne fonctionnent souvent que dans une certaine région. Si vous êtes un snowbird vivant dans plus d'un État au cours de l'année, Medicare plus Medigap traditionnel est probablement un meilleur choix qu'un plan Advantage. Cela peut également être vrai si vous voyagez fréquemment car, alors que certains plans Medigap offrent une couverture lorsque vous voyagez en dehors des États-Unis et vous couvrent dans les 50 États, les plans Advantage ne le font généralement pas.
Considérations particulières
Déterminer le plan d'assurance-maladie qui convient le mieux à vos besoins n'est probablement pas une activité de bricolage. Une fois que vous aurez compris les bases de l'assurance-maladie, demandez de l'aide.
Medicare.gov fournit des outils qui vous permettront de comparer les plans, mais la décision peut être compliquée. L'agent d'assurance Graves vous recommande de «travailler avec un agent d'assurance agréé qui peut vous montrer à la fois les plans de supplément Medicare et les plans Advantage de plusieurs sociétés. Chaque type a ses points positifs. »
Les questions à couvrir, dit-il: «Vous devez comprendre les coûts, les réseaux de médecins, les niveaux de couverture et les débours maximums pour chacun. Inscrivez-vous à ce qui convient le mieux à votre situation. »Des organisations telles que Consumer Reports et Medicare Rights Center peuvent également vous aider à rechercher votre décision. Et vous pouvez également comparer les plans en accédant à l'outil de recherche de plans de Medicare.gov.
