Qu'est-ce qu'une organisation de fournisseur privilégié (PPO)?
Une organisation de prestataires privilégiés (PPO) est un arrangement de soins médicaux dans lequel des professionnels et des établissements médicaux fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Points clés à retenir
- Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés. Choisir entre un PPO et un HMO implique généralement de soupeser son désir d'une plus grande accessibilité aux médecins et aux services par rapport au coût du plan. Coût.
Fonctionnement d'une organisation de fournisseur privilégié (PPO)
La plupart des régimes d'assurance maladie sont gérés par une organisation de prestataires privilégiés (PPO) ou une organisation de maintien de la santé (HMO). Un PPO est une organisation de soins gérés composée de professionnels de la santé et d'établissements tels que des médecins généralistes et spécialisés, des hôpitaux et d'autres professionnels de la santé. Ces professionnels concluent un contrat avec la compagnie d'assurance pour fournir aux participants souscrits des services à un tarif réduit convenu. En échange de tarifs réduits, les assureurs paient au PPO une redevance pour accéder au réseau de prestataires.
Les fournisseurs et les assureurs négocient les tarifs et les horaires des services. Les participants PPO sont libres d'utiliser les services de tout fournisseur de leur réseau. Des soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l'assuré. Un barème de frais raisonnable et habituel est utilisé pour les réclamations hors réseau. Si ces réclamations dépassent les frais raisonnables et habituels pour les services rendus, la couverture peut ne pas s'appliquer ou, le plus souvent, les frais supplémentaires seront à la charge du patient. Les abonnés PPO paient généralement un ticket modérateur par visite de fournisseur, ou ils doivent rencontrer une franchise avant que l'assurance ne couvre ou paie la réclamation.
Les plans PPO ont tendance à facturer des primes plus élevées car ils sont plus coûteux à administrer et à gérer. Cependant, ils offrent plus de flexibilité par rapport aux plans alternatifs. Les réseaux PPO sont vastes, avec des fournisseurs dans de nombreuses villes et États. La flexibilité dans le choix d'un fournisseur ou l'accès à un fournisseur dans des situations d'urgence offre de la valeur aux participants.
PPO vs HMO
Contrairement aux PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d'un fournisseur désigné - un médecin de soins primaires qui coordonne les soins de l'assuré. Les deux programmes permettent à l'assuré de demander des soins spécialisés. Cependant, dans le cadre d'un plan HMO, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste.
Les plans PPO facturent des primes plus élevées que les HMO pour la commodité, l'accessibilité et la liberté qu'offrent les PPO, comme un plus grand choix d'hôpitaux et de médecins. Les plans avec les dépenses personnelles les plus faibles / les moins nombreuses, comme ceux avec de faibles franchises et des co-paiements bas, ont des primes plus élevées. Le coût élevé des primes est dû au fait que l'assureur absorbe une plus grande partie des coûts associés. À l'inverse, des alternatives à primes moindres se traduisent par des frais remboursables plus élevés pour l'assuré et des coûts inférieurs pour l'assureur.
Certains participants préfèrent les plans HMO pour leur prix abordable, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent limités.
Les plans de PPO sont également plus complets en ce qui concerne la couverture, y compris de nombreux services que d'autres programmes de soins gérés pourraient exclure ou pour lesquels ils factureraient une prime supplémentaire.
Historiquement, les régimes PPO étaient le choix préféré des participants des groupes d'employeurs. Cependant, aujourd'hui, les participants veulent plus d'options pour des soins de santé gérés. Par conséquent, de nombreux groupes proposent également des plans HMO. Parce que les primes HMO sont moins chères, certains participants préfèrent les plans HMO pour leur prix abordable, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent limités.
