"Nous disons: 'nous voulons une vie plus longue, nous sommes prêts à payer pour cela'", a déclaré Anupam Jena à Investopedia début août. "Si notre espérance de vie était supérieure à celle des autres pays, cela pourrait très bien être un compromis que nous étions prêts à faire."
Il y a un problème, cependant, explique l'économiste et professeur agrégé de Harvard Medical School de la politique des soins de santé et médecin du Massachusetts General Hospital: même si les États-Unis dépensent plus par habitant en soins de santé que dans les autres pays riches, nos espérances de vie sont les mêmes ou pires. De plus, les alternatives aux plans de soins de santé normaux ne sont pas efficaces.
Selon l'OCDE, les États-Unis dépensent 9 892 $ par personne en soins de santé, un peu plus que la moyenne du club de 3 997 $ (à parité de pouvoir d'achat).
Pourtant, l'espérance de vie à la naissance est de 78, 8 ans, en deçà de la moyenne de 80, 6 ans de l'OCDE.
Les choses ne sont pas moins chères non plus, si les tendances actuelles se maintiennent. La composante médicale de l'indice des prix à la consommation (IPC) a augmenté beaucoup plus rapidement que l'indice global ces dernières années, ce qui signifie que l'inflation médicale dépasse l'inflation globale.
Bien sûr, peu d'Américains ont besoin de voir les statistiques pour être convaincus que leur système de santé est hors de propos, en particulier s'ils ont besoin d'un EpiPen, ont déjà essayé de comprendre ce que coûtera un test, ou ont regardé les nouvelles à tout moment en juillet. Qu'il y ait un problème est clair. Il est beaucoup moins clair quel est exactement ce problème.
Investopedia a contacté trois économistes de la santé et un pharmacien devenu entrepreneur pour obtenir leur diagnostic. Ils ont identifié sept principales sources de dysfonctionnement.
1. Asymétrie d'information
Aller chez le médecin "ce n'est pas comme acheter une voiture ou acheter un réfrigérateur", explique Jena. "Vous pouvez peser toutes les options, vous comprenez ce que cela signifie pour un réfrigérateur d'avoir une machine à glaçons qui fait ceci ou cela, mais il est beaucoup plus difficile de dire:" Eh bien, je ne suis pas sûr que ce traitement travailler, "ou" ai-je vraiment besoin de recevoir mes soins contre le cancer dans un hôpital universitaire de Harvard? ""
Les économistes appellent ce problème l'asymétrie d'information. Le problème est plus ou moins présent sur le marché de presque tous les biens ou services, mais il est particulièrement aigu dans les soins de santé. Si les voitures sont compliquées et sujettes aux erreurs, elles ne sont rien comparées au corps humain. Les mécaniciens possèdent une quantité importante de connaissances spécialisées, mais les médecins sont légalement tenus de suivre des années de formation, d'obtenir des diplômes avancés et de travailler ensuite dans des environnements supervisés. Leurs patients, même avertis, en savent rarement assez pour se sentir à l'aise de remettre en question les recommandations d'un médecin. Lorsque les consommateurs se sentent obligés d'acheter tout ce que les vendeurs recommandent - les enjeux sont élevés, après tout - les prix ont tendance à augmenter.
Ce déséquilibre est plus visible dans le prix des médicaments. Michael Rea, pharmacien et PDG de Rx Savings Solutions, dit qu'un marché est efficace si "les gens ont accès à l'information de manière à pouvoir digérer, traiter et prendre des décisions. Et avec des médicaments sur ordonnance, ce n'est tout simplement pas le cas. " Il ébranle un certain nombre de facteurs qui brouillent les eaux: remises, prix de référence, AWP, MAC, WAC (ce sont le prix de gros moyen, le coût maximum autorisé et le coût d'acquisition en gros, qui sont "quelque peu arbitraires" et ne "signifient pas nécessairement" n'importe quoi").
Rea utilise des médicaments contre l'hypertension comme exemple. Même si «nous avons exactement les mêmes conditions et que nous sommes par ailleurs les mêmes», le meilleur choix peut varier «en raison de la façon dont fonctionne votre régime d'assurance et de la façon dont la mienne fonctionne et de la façon dont elle préfère les médicaments. Ce n'est pas aussi simple, ajoute-t-il, que "si vous venez de faire ça, tout irait bien".
2. Le problème principal-agent
Le problème principal-agent est étroitement lié au problème de l'asymétrie de l'information. Le médecin est celui qui dispose des meilleures informations sur ce qui affecte un patient et sur le traitement dont ce patient a besoin. Le patient est susceptible de suivre la recommandation du médecin, car c'est la meilleure information à sa disposition. Mais ce n'est pas le médecin qui paie le traitement. Le «principal» (le patient) est coincé avec la facture du choix que «l'agent» (le médecin) fait en son nom. "Un médecin ne fait pas face aux frais lorsqu'il décide de commander ce test", explique Jena, "lorsqu'il décide de vous envoyer à l'hôpital."
Dans certains cas, les médecins ignorent consciemment les coûts des tests et traitements qu'ils commandent - s'ils les connaissent même - afin de se concentrer sur la prestation de soins. Dans d'autres cas, des incitations mal structurées encouragent les prestataires de soins de santé à faire des folies. "Les paiements sont basés sur la quantité de services qu'ils fournissent", explique Marah Short, directrice associée du Center for Health and Biosciences du Rice University's Baker Institute, "et il n'y a pas de bonne mesure de la qualité."
3. Consolidation
Erin Trish, professeure adjointe de recherche au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l'Université de Californie du Sud, retrace une autre cause de dysfonctionnement des soins de santé à une tendance qui s'est accélérée au cours des dernières décennies: la consolidation. "Donc, dans les années 90, la plupart des hôpitaux étaient des hôpitaux indépendants à site unique", a déclaré Trish. La raison exacte pour laquelle les rapprochements ont commencé n'est pas certaine, mais une théorie est que l'émergence des soins gérés a mis fin à un système selon lequel "le médecin ou l'hôpital vient de facturer à l'assureur tout ce qu'il a fait et il l'a payé".
Pendant un certain temps, dit Trish, les dépenses de santé ont augmenté à un rythme plus lent, mais les prestataires "n'ont pas aimé où cela allait". Les hôpitaux ont commencé à former des chaînes et le processus s'est accéléré dans les années 2000. Aujourd'hui, les hôpitaux sont «un marché incroyablement consolidé», ce qui leur permet de facturer davantage.
4. Isolation des coûts
Un autre problème identifié par Trish est l'ignorance généralisée du coût réel des soins de santé. "Il y a une isolation du coût à bien des égards, en particulier chez les personnes ayant une assurance privée par le biais de leurs employeurs." Comme pour la consolidation des hôpitaux, l'histoire est largement à blâmer. Pendant les années 40, Franklin D. Roosevelt a utilisé les pouvoirs présidentiels en temps de guerre pour geler les salaires - à l'exception des «assurances et prestations de retraite». La main-d'œuvre étant rare, les entreprises se sont précipitées les unes vers les autres avec de généreuses polices d'assurance maladie. Ensuite, l'IRS a jugé que les travailleurs n'avaient pas à payer d'impôts sur les primes payées par leurs employeurs, et de 1940 à 1946, la proportion d'Américains ayant une assurance maladie a triplé pour atteindre 30%.
Il n'a pas fallu longtemps pour que le système s'enracine. «Je suppose, » dit Trish, «que si vous interrogiez la personne moyenne qui obtient son assurance maladie par l'intermédiaire de son employeur, elle n'a probablement pas une grande idée de ce que cette prime d'assurance maladie coûte et aussi du montant de son employeur. contribuant effectivement aux primes."
Cette protection contre les coûts réels des soins de santé ne se limite cependant pas à ceux qui obtiennent une assurance auprès des employeurs. Selon un récent document de travail du National Bureau of Economic Research par Amy Finkelstein du MIT et Nathaniel Hendren et Mark Shepard de Harvard, les inscrits aux bourses d'assurance subventionnées du Massachusetts ne sont prêts à payer qu'environ la moitié de leurs propres frais médicaux attendus.
5. Le compromis innovation-accès
Pour expliquer pourquoi les soins de santé - et les médicaments en particulier - sont tellement plus chers aux États-Unis qu'ailleurs, Jena souligne le fait que les fabricants de médicaments potentiels font de l'argent sur le marché américain.
"La plupart des économistes de la santé conviendraient que les dépenses de santé et la croissance des dépenses de santé proviennent de nouvelles innovations dans les soins de santé", dit-il, en donnant comme exemple le stent coronaire et le médicament contre l'hépatite C Sovaldi. "Si vous pensez à ce qui stimule l'innovation dans les soins de santé, comme dans tout autre secteur, ce seront les bénéfices. Ainsi, lorsque les bénéfices sont plus élevés, les entreprises sont plus incitées à investir dans une technologie."
Les États-Unis représentent environ la moitié du marché mondial des soins de santé, c'est donc une source cruciale de ces bénéfices. Jena dit que lorsqu'un pays avec une richesse par habitant similaire aux États-Unis - la Suisse ou les Pays-Bas, par exemple - fait baisser les prix des médicaments, les innovations se poursuivent rapidement, car les bénéfices tirés de ces pays sont "une goutte dans le seau". " Cependant, si les États-Unis faisaient de même, les bénéfices en pâtiraient et l'innovation ralentirait. C'est le compromis entre l'innovation et l'accès: parce que les États-Unis sont un marché si lucratif, ils doivent choisir entre un accès bon marché aux médicaments et la promesse de meilleurs médicaments en fin de compte.
6. Le problème du free-rider
Ce compromis mène à une question connexe: ce que les économistes appellent le problème du passager clandestin. «Il est difficile de trouver un modèle selon lequel le Royaume-Uni devrait dépenser moins en médicaments que les États-Unis», déclare Jena. "La seule raison qui se produit est parce qu'ils ne sont pas confrontés au compromis accès à l'innovation, car quelles que soient les décisions prises par le Royaume-Uni, cela n'a aucune incidence sur la probabilité d'une future innovation."
En d'autres termes, les Américains subventionnent des médicaments bon marché pour d'autres pays.
Cette dynamique ne se joue pas uniquement à l'international. Il y a beaucoup de personnes dans le pays qui utilisent les services de santé sans les payer intégralement: les passagers clandestins. La Loi sur les soins abordables a tenté de lutter contre le free ride sur le marché de l'assurance en exigeant que chacun obtienne une assurance maladie ou paye une pénalité (plutôt que de simplement utiliser les services des urgences), mais dans un sens plus large, le problème persiste. Medicaid et CHIP, des programmes financés par les contribuables et fournissant des soins de santé aux personnes à faible revenu, couvraient plus de 74 millions de personnes en juin.
7. Demande inélastique
Une grande partie du pays ne voit pas une telle liberté de mouvement comme un problème qui explique pourquoi les soins de santé sont différents. Pour beaucoup, c'est un droit humain, et l'incapacité de payer ne devrait pas empêcher les gens de recevoir des soins de base. "Qui, dans leur bon sens, dirait que nous ne devrions pas couvrir les personnes pauvres et qui n'ont pas accès aux soins de santé si les soins de santé étaient vraiment bon marché?" dit Jena.
Mais les soins de santé ne sont pas vraiment bon marché et de nombreuses personnes sensées se demandent comment le pays peut continuer à fournir des soins subventionnés à mesure que les coûts augmentent. Sur les marchés normaux, la hausse des coûts fait baisser la demande car les consommateurs trouvent des substituts ou s'en passent. En ce qui concerne les soins de santé, il n'y a pas de substitut, et s'en passer peut être une proposition douloureuse ou fatale. La demande est donc inélastique: si un consommateur a besoin d'un traitement, il s'endettera pour le payer ou cherchera des moyens plus créatifs. La prémisse de ce drame typiquement américain, Breaking Bad , n'aurait pas eu beaucoup de sens en dehors des États-Unis.
"Il est vraiment difficile de dire à quelqu'un qu'il ne recevra pas de traitement parce qu'il ne peut pas se le permettre", explique Trish. "Et lorsque vous n'êtes pas disposé à dire non, cela influence à la fois les dépenses et l'utilisation qui en résultent, mais aussi les prix négociés."
