Medicare est le programme national d'assurance maladie pour les citoyens des États-Unis âgés de 65 ans ou plus et pour les personnes handicapées. La couverture du programme peut prêter à confusion et, si elle est mal calculée, très coûteuse., nous clarifierons certaines idées fausses courantes sur l'assurance-maladie, ainsi que les règles d'admissibilité.
Points clés à retenir
- Medicare, qui est le programme d'assurance maladie pour les citoyens américains de 65 ans et plus, peut être source de confusion et, s'il est mal calculé, très coûteux.La partie A de Medicare couvre les coûts associés aux séjours dans les installations médicales, tandis que la partie B paie pour d'autres choses comme les résultats de laboratoire, des visites chez le médecin et du matériel médical.La partie C de Medicare est également connue sous le nom de Medicare Advantage et est offerte par des compagnies d'assurance maladie privées.Les prestations des médicaments d'ordonnance sont couvertes par Medicare Part D, qui est facultative.Dans l'ensemble, la couverture de Medicare des soins de longue durée est limité, mais il paie pour les courts séjours si certaines conditions sont remplies.
Medicare 101
En 1965, le président Lyndon Johnson a promulgué le programme Medicare original. Le programme offrait à l'origine deux parties:
- Partie A: Assurance hospitalisation Partie B: Assurance médicale
Medicare Part A couvre une grande partie des frais hospitaliers pour les personnes éligibles de plus de 65 ans et comprend uniquement les soins médicalement nécessaires et qualifiés. Cela comprend les séjours à l'hôpital, les hospices et les installations de soins infirmiers qualifiés. Les personnes non admissibles à une couverture basée sur le revenu peuvent participer au programme si elles paient des frais mensuels.
Medicare Part B est facultatif et paie une partie des soins médicaux non fournis par l'hôpital, tels que les visites chez le médecin et d'autres services ambulatoires. Il y a des frais mensuels pour ce programme. La couverture de la partie B est également assujettie à diverses franchises et co-paiements.
Le programme Medicare remplit toujours son rôle d'origine, mais a été élargi en 1997 et affiné en 1999 pour inclure:
- Partie C: Avantage Medicare
Medicare Part C donne aux participants éligibles la possibilité de souscrire à des plans de soins de santé privés et de recevoir tous les services Medicare, y compris les parties A et B, d'un fournisseur privé. Également connu sous le nom de Medicare Advantage, il fonctionne comme la couverture de soins de santé fournie par la plupart des employeurs. Un menu d'offres est disponible avec une variété d'options de couverture, de co-paiements et de coûts mensuels. Le fournisseur privé couvre également les services non fournis par les parties A et B. La partie C est disponible dans la plupart des régions et offre un moyen pratique de recevoir des services médicaux.
En 2006, Medicare a de nouveau été élargi pour offrir:
- Partie D: Couverture des médicaments sur ordonnance
Medicare Part D est un programme d'assurance facultatif qui facture des frais mensuels en échange de la couverture des médicaments sur ordonnance. Le coût mensuel varie considérablement en fonction des options de couverture que vous choisissez. Comme les régimes de soins de santé fournis par l'employeur, la partie D organise une session d'adhésion ouverte du 15 novembre au 31 décembre chaque année, pendant laquelle les participants au programme peuvent choisir de modifier leurs options de couverture.
Bien que la partie D soit un programme volontaire, les bénéficiaires de Medicare doivent revoir sérieusement leurs besoins en matière de soins de santé dès leur éligibilité, car le coût de la partie D augmente chaque année pour les personnes qui choisissent de ne pas participer immédiatement après leur éligibilité.
Bien que la couverture des médicaments sur ordonnance soit particulièrement importante pour de nombreuses personnes âgées et que la partie D soit utile, le programme a suscité de vives critiques. Beaucoup de gens trouvent la gamme d'options de couverture et de tarification particulièrement déroutante.
Les participants à l'assurance-maladie parties A et B peuvent choisir de participer à la partie C et / ou la partie D, ou ils peuvent choisir de souscrire une assurance complémentaire auprès d'un transporteur privé. Cette assurance complémentaire, appelée couverture Medigap, paie les dépenses qui ne sont pas couvertes par Medicare. Les participants de la partie C n'ont pas besoin d'acheter une couverture Medigap car la partie C leur permet de sélectionner une couverture médicale qui répond à la plupart des besoins.
Assurance-maladie et soins de longue durée
Le programme Medicare est conçu pour fournir des soins médicaux et non le coût des soins de longue durée (SLD). En tant que telle, la couverture de Medicare pour les besoins à long terme est extrêmement limitée, mais elle couvrira les courts séjours dans certaines situations. Plus précisément, en supposant que vous êtes admissible, Medicare peut payer jusqu'à 100% de vos frais dans une maison de soins infirmiers pendant les 20 premiers jours d'une période de prestations. Une fois que 20 jours se sont écoulés, vous payez un montant élevé de coassurance pour les jours 21 à 100 pour chaque période de prestations.
Pour que Medicare paie vos frais de SLD, vous devez répondre à trois critères:
- La règle des 72 heures - Vous devez avoir été hospitalisé pendant au moins trois jours complets et trois nuits complètes. De nombreux séjours à l'hôpital durent trois jours et deux nuits. Par exemple, vous pouvez opter pour une arthroplastie de la hanche le lundi matin et partir le mercredi après-midi. Nécessité médicale - Vos soins doivent remplir les conditions suivantes: Ils doivent être médicalement nécessaires, il doit s'agir de soins qui ne peuvent être prodigués dans une maison de soins infirmiers, dans la plupart des cas, que par du personnel qualifié, et doivent résulter de l'affection pour laquelle vous avez été hospitalisé.. Lieux où les soins peuvent être prodigués - Dans presque tous les cas, les patients quittant un hôpital se rendent directement dans une maison de soins infirmiers pour recevoir des soins supplémentaires.
Il y a une différence entre des soins qualifiés et médicalement nécessaires, plutôt que des soins de garde, qui ne sont pas médicaux, comme se baigner et manger. La question vitale consiste à déterminer si vous avez besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les soins de garde. Les personnes âgées qui ont besoin d'aide pour la garde des enfants et les AVQ - et qui épuisent leurs ressources ou ont de faibles revenus - sont souvent couvertes par Medicare et Medicaid.
Medicare ne paie pas de frais pour les séjours dans un établissement de soins infirmiers qualifiés après le 100e jour.
À quelques exceptions près, Medicare paie les soins qualifiés médicalement nécessaires dans une maison de soins infirmiers. Si vous avez besoin de soins à domicile ou de soins qualifiés, Medicare peut payer pour qu'un soignant vienne à votre domicile pour répondre à vos besoins. Les soins de fin de vie ou les soins palliatifs constituent une autre exception. Les niveaux et les emplacements exacts pour recevoir des soins qualifiés varient d'un État à l'autre .
En bref, Medicare n'est pas conçu pour fournir une assistance avec ADL ou pour fournir une assistance et une aide pour vous garder dans votre maison ou dans un centre de vie assistée. Fournir des fonds pour les soins de longue durée est généralement le rôle de l'assurance Medicaid et LTC.
The Bottom Line
Les règles et réglementations concernant l'assurance-maladie peuvent être difficiles à comprendre, en particulier lorsqu'il s'agit d'avoir besoin d'aide avec les ADL ou d'avoir besoin de soins médicaux. Ne pas comprendre la différence pourrait vous coûter cher, à vous ou à votre famille. Medicare peut coûter plus cher et offrir moins de couverture et d'avantages que vous ne le pensiez. Investir du temps et de l'énergie pour déterminer la meilleure combinaison d'options de couverture peut vous aider à éviter des surprises désagréables et coûteuses sur la route.
