Les copays et les franchises sont des caractéristiques des régimes d'assurance maladie. Ils impliquent un paiement de la part de l'assuré, mais le montant et la fréquence diffèrent.
Points clés à retenir
- Les copaiements et les franchises sont les deux caractéristiques de la plupart des régimes d'assurance. Une franchise est un montant qui doit être payé pour les services de santé couverts avant que l'assurance ne commence à payer. Dans certains cas, cependant, les copays sont appliqués immédiatement.
Que sont les copays?
Une quote-part, abréviation de copaiement, est un montant fixe qu'un bénéficiaire de soins de santé paie pour les services médicaux couverts. Le solde restant est couvert par la compagnie d'assurance de la personne.
Les copays varient généralement pour différents services au sein des mêmes plans, en particulier lorsqu'ils impliquent des services considérés comme essentiels ou routiniers et d'autres qui sont considérés comme moins routiniers ou dans le domaine d'un spécialiste.
Les copays pour les visites chez le médecin standard sont généralement inférieurs à ceux des spécialistes. Notez que les copaiements pour les visites aux urgences sont généralement les plus élevés.
Que sont les franchises?
Une franchise est un montant fixe qu'un patient doit payer chaque année avant que ses prestations d'assurance maladie commencent à couvrir les coûts.
Après avoir rencontré une franchise, les bénéficiaires paient généralement la coassurance - un certain pourcentage des coûts - pour tous les services couverts par le plan. Ils continuent de payer la coassurance jusqu'à ce qu'ils atteignent leur maximum pour l'année.
Certains régimes ont une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance ou d'autres services. Avec les plans familiaux, il y a souvent une franchise individuelle et une pour toute la famille.
Services préventifs
dans la plupart des cas, les services de prévention sont couverts à 100% - ce qui signifie que le patient n'a rien à payer pour le rendez-vous. Les plans proposés par la loi sur la protection des patients et les soins abordables paient intégralement les examens de routine et autres dépistages considérés comme préventifs, tels que les mammographies et les coloscopies pour les personnes de plus d'un certain âge.
Exemple réel
Supposons qu'un patient dispose d'un régime d'assurance maladie avec une participation de 30 $ pour consulter un médecin de soins primaires, une participation de 50 $ pour consulter un spécialiste et une participation de 10 $ pour les médicaments génériques.
Le patient paie ces montants fixes pour ces services, quel que soit le coût réel des services. La compagnie d'assurance paie le solde restant (le "montant couvert"). Par conséquent, si une visite chez l'endocrinologue du patient (un spécialiste) coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d'assurance paie 200 $.
Supposons maintenant que le même patient ait une franchise annuelle de 2 000 $ avant que l'assurance ne commence à payer, et 20% de coassurance par la suite.
En mars, il s'est foulé la cheville en jouant au basket-ball, et le traitement coûte 300 $. Il en paie le coût total parce qu'il n'a pas encore payé sa franchise. En mai, il a des problèmes de dos qui coûtent 500 $ à soigner. Encore une fois, il paie le coût total.
En août, il se casse le bras en jouant au football tactile, et la facture de sa visite à l'hôpital s'élève à 3 500 $. Sur ce projet de loi, le patient paie 1 200 $ - le montant qui reste de sa franchise. Une fois qu'il a atteint la franchise, il paie également 20% (son montant de coassurance). Dans ce cas, ce serait 300 $ de plus (20% de 1 500 $ - la différence entre la franchise et la visite à l'hôpital).
The Bottom Line
Les copays et les franchises sont deux parties de l'équation de l'assurance maladie. En général, les plans qui facturent des primes mensuelles plus faibles ont des copaiements plus élevés et des franchises plus élevées. Les plans qui facturent des primes mensuelles plus élevées ont des copaiements et des franchises moins élevés.
Lorsque vous choisissez un plan, déterminez si vous vous attendez à avoir beaucoup de factures médicales. Dans l'affirmative, il peut être judicieux sur le plan financier d'acheter un plan plus cher avec des copays plus faibles et une franchise moins élevée. Et, bien sûr, gardez également un œil sur les limites maximales de votre poche.
