Qu'est-ce que l'assurance médicale complémentaire Medicare (SMI)?
Le terme Medicare Supplementary Medical Insurance (SMI) est utilisé pour décrire un type de police d'assurance maladie vendue par des compagnies d'assurance privées pour compléter les polices Medicare. Également connu sous le nom de Medigap, ce type d'assurance couvre le coût des services de santé qui n'entrent pas dans le champ d'application des plans d'assurance Medicare Parties A et B. Ils s'étendent aux lacunes non couvertes par l'Original Medicare, notamment le co-paiement, la coassurance et les franchises.
Points clés à retenir
- L'assurance médicale complémentaire Medicare est un type de police d'assurance maladie vendue par les compagnies d'assurance privées pour compléter les polices Medicare.Elle couvre les lacunes courantes des régimes d'assurance standard de Medicare.Les personnes assurées paient des primes mensuelles pour les polices SMI ou Medigap directement au fournisseur d'assurance. La couverture SMI est différente de Medicare Part C, également connue sous le nom de plan Medicare Advantage.
Comment fonctionne l'assurance médicale complémentaire (SMI) de Medicare
L'assurance maladie complémentaire (SMI) de Medicare couvre les lacunes courantes dans les plans d'assurance standard de Medicare. Les personnes qui demandent une couverture Medigap doivent participer à la fois à la couverture de la partie A de l'assurance-maladie et à la couverture de la partie B. Les plans SMI complètent, mais ne remplacent pas, la couverture d'assurance-maladie primaire.
La période d'inscription ouverte (OEP) Medigap est de six mois à compter du premier jour du 65e mois d'anniversaire de l'individu. Ces plans peuvent également avoir une souscription ouverte pendant six mois après la souscription à la couverture de la partie B.
Les personnes assurées paient des primes mensuelles pour ces polices privées SMI ou Medigap directement au fournisseur d'assurance. Ces primes existent au-delà des primes payées pour les parties Medicare A. B et D. Cela signifie que quelqu'un avec Medigap paiera deux primes - celle de la partie B ainsi que celle du plan proposé par la société privée. Bien que les compagnies d'assurance privées offrent des plans SMI, le gouvernement fédéral oblige les entreprises à normaliser la couverture des polices. Cette normalisation signifie que le plan C Medigap du fournisseur Z offre la même couverture que le plan C du fournisseur Y.
Tous les plans SMI doivent couvrir les conditions préexistantes après une période d'attente de six mois. Cependant, ceux qui ont une couverture médicale continue pendant six mois avant de s'inscrire peuvent être en mesure d'éviter cela et d'obtenir une couverture immédiate.
Considérations particulières
La plupart des politiques Medigap reçoivent les informations de réclamation Medicare Part B directement du programme Medicare. L'assureur privé remet ensuite la différence directement au prestataire de soins. Certains plans soumettent des paiements aux hôpitaux sur la base des informations de réclamation Medicare Part A, mais cela est moins courant. Medicare exige que les politiques paient les médecins qui participent directement à Medicare si un patient demande à la compagnie d'assurance de le faire.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) avertissent les acheteurs potentiels de politiques Medigap d'être à l'affût de pratiques frauduleuses. Les escroqueries courantes incluent les tactiques de vente à haute pression, la vente de polices en double ou la vente de polices lorsque les assureurs savent que les individus sont couverts par un programme gouvernemental incompatible tel que Medicaid ou Medicare Advantage.
Certains États réglementent également les types de politiques Medigap qui se vendent à l'intérieur de leurs frontières. Bien que les polices Medigap soient liées à Medicare, elles proviennent uniquement d'assureurs privés. Ceux qui achètent des régimes complémentaires doivent garder à l'esprit qu'il est illégal pour les assureurs privés de déformer les politiques Medigap comme des programmes fédéraux.
Assurance médicale complémentaire (SMI) Medicare vs partie C
La couverture SMI ou Medigap Plan C est différente de Medicare Part C, également connue sous le nom de plan Medicare Advantage. Comme pour les SMI, les plans Advantage proviennent de fournisseurs privés. Ces plans incluent et remplacent la couverture Medicare Part A, B et D, à l'exception des soins palliatifs. La couverture comprend généralement:
- Franchises pour la couverture de la partie A et de la partie B Paiements de coassurance aux hôpitaux et aux soins palliatifs Coûts hospitaliers jusqu'à 365 jours supplémentaires après l'assurance-maladie initiale - parties A et B - la couverture est épuisée Coassurance et co-paiement pour la couverture de la partie B Coassurance pour les établissements de soins infirmiers qualifiés Trois pintes de sang pour procédures médicales 80% du coût approuvé pour la couverture d'urgence des voyages à l'étranger
Medicare paie les primes de la partie C pour les participants. Les plans ont une structure d'organisation de maintien de la santé (HMO), des plans d'organisation de prestataires privilégiés (PPO), des plans privés de rémunération à l'acte (PFFS) et des plans de besoins spéciaux (SNP). Le gouvernement fédéral interdit aux assureurs privés de vendre des polices Medigap aux personnes inscrites à Medicare Advantage. Pour être éligible, la personne doit vivre dans la zone de service du plan, avoir les parties A et B de Medicare et ne pas avoir d'insuffisance rénale terminale. Ces plans proviennent de fournisseurs privés qui ont l'approbation du gouvernement.
Les plans SMI ne couvrent pas les frais médicaux supérieurs aux frais acceptables de Medicare et doivent être payés par le patient. La couverture d'assurance supplémentaire pour les soins dentaires, la vision et les lunettes, les prothèses auditives et les soins infirmiers privés varie généralement selon le fournisseur. Certains fournisseurs peuvent également offrir des avantages supplémentaires pour les soins de longue durée et les couvertures de médicaments sur ordonnance.
Les frais médicaux supérieurs aux frais acceptables par Medicare ne sont pas couverts par SMI et doivent être payés par le patient.
Types de plans d'assurance-maladie
Partie A
L'assurance partie A de l'assurance-maladie comprend les soins hospitaliers, les établissements de soins infirmiers qualifiés ou les soins à domicile, les soins palliatifs et les services de santé à domicile. Ce plan ne couvre cependant pas tous les services des foyers de soins, tels que les soins de garde simples si c'est tout ce dont le patient a besoin.
La couverture de la partie A pour la plupart des gens est gratuite car ils ont contribué à Medicare par le biais de leurs charges sociales. Mais toute personne qui a soumis moins de 30 trimestres de taxes Medicare est tenue de payer une prime annuelle. Les primes sont mises à jour chaque année et varient de 252 $ à 458 $ pour 2020, selon leur admissibilité à la couverture trimestrielle. Les plans SMI aideront à couvrir ces menues dépenses.
Même si les primes peuvent être gratuites pour la plupart des inscrits à Medicare, certaines dépenses personnelles doivent être couvertes. Pour 2020, les franchises pour les séjours hospitaliers sont de 1408 $. Cela couvre les 60 premiers jours pour un hôpital. Le co-payeur intervient après le 61e jour, après quoi les patients sont responsables de 352 $ par jour pour le 61e à 90e jour qu'ils passent à l'hôpital.
Partie B
La partie B couplée à la partie A est connue sous le nom de Medicare d'origine. La partie B est facultative dans la plupart des cas. Il aide à payer les soins médicaux de routine tels que les visites chez le médecin, l'équipement médical durable, les services de santé à domicile, les services ambulatoires, les services d'ambulance, la physiothérapie et de nombreux autres besoins médicaux. Les primes annuelles sont basées sur le revenu gagné au cours des années précédant l'inscription.
Comme la couverture de la partie A, Medicare ajuste les primes et les taux déductibles chaque année. La prime mensuelle standard pour la partie B pour 2020 est de 144, 60 $ et la franchise annuelle est de 198 $. Les primes augmentent pour ceux qui se situent dans une tranche de revenu plus élevée. Les plans SMI aideront à couvrir ces menues dépenses.
Partie D
La couverture de la partie D offre des prestations de médicaments sur ordonnance aux personnes inscrites. Les coûts réels d'un participant individuel ont tendance à varier en fonction de plusieurs facteurs, notamment:
- Le type de régime Les médicaments qu'ils utilisent La pharmacie qu'ils sélectionnent
Ces plans proviennent de prestataires privés agréés par le gouvernement. Toute personne inscrite à Medicare Part D ne peut pas bénéficier d'une couverture de médicaments sur ordonnance d'un plan Medigap. Medicare met à jour les montants maximum déductibles chaque année. À compter de 2020, la prime mensuelle moyenne prévue pour la couverture de la partie D est de 30 $. Les plans SMI aideront à couvrir ces menues dépenses.
