Qu'est-ce que l'assurance stop loss globale?
L'assurance stop-loss globale est une police conçue pour limiter la couverture des sinistres (pertes) à un montant spécifique. Cette couverture garantit qu'un sinistre catastrophique (stop-loss spécifique) ou de nombreux sinistres (stop-loss cumulé) n'épuisent pas les réserves financières d'un régime autofinancé. Le stop-loss global protège l'employeur contre les réclamations plus élevées que prévu. Si le total des sinistres dépasse la limite globale, l'assureur stop loss couvre les sinistres ou rembourse l'employeur.
Points clés à retenir
- L'assurance stop-loss globale est conçue pour protéger un employeur qui autofinance son régime de santé des employés contre des paiements plus élevés que prévu pour les réclamations.L'assurance stop-loss est similaire à l'assurance à franchise élevée, et l'employeur reste responsable des réclamations inférieures à la montant déductible.La franchise ou la pièce jointe pour une assurance globale en cas de perte est calculée sur la base de plusieurs facteurs, notamment une valeur estimée des demandes par mois, le nombre d'employés inscrits et un multiplicateur de pièces jointes qui représente généralement environ 125% des demandes prévues..
Comprendre l'assurance stop-loss globale
Une assurance stop loss globale est détenue pour les régimes d'assurance autofinancés pour lesquels un employeur assume le risque financier de fournir des prestations de soins de santé à ses employés. Concrètement, les employeurs autofinancés paient chaque réclamation telle qu'elle est présentée au lieu de payer une prime fixe à une compagnie d'assurance pour un régime entièrement assuré. L'assurance stop-loss est similaire à l'achat d'une assurance à franchise élevée. L'employeur demeure responsable des frais de réclamation en vertu du montant déductible.
L'assurance stop-loss diffère de l'assurance conventionnelle des avantages du personnel. Le stop-loss ne couvre que l'employeur et n'offre aucune couverture directe aux employés et aux participants au régime de santé.
Comment l'assurance globale des pertes est utilisée
L'assurance stop-loss globale est utilisée par les employeurs comme couverture du risque contre une valeur élevée des réclamations. L'assurance stop loss globale comprend un niveau maximum pour les réclamations. Lorsqu'un seuil maximum est dépassé, l'employeur n'a plus besoin d'effectuer de paiements et peut recevoir certains remboursements.
L'assurance stop-loss globale peut être ajoutée à un plan d'assurance existant ou achetée indépendamment. Le seuil est calculé sur la base d'un certain pourcentage des coûts projetés (appelés points de fixation), généralement 125% des réclamations prévues pour l'année.
Un seuil de stop loss global est généralement variable et non fixe. En effet, le seuil varie en pourcentage des employés inscrits d'un employeur. Le seuil variable est basé sur un facteur d'attachement agrégé qui est un élément important dans le calcul d'un niveau de stop loss.
Comme c'est le cas avec les plans déductibles élevés, la plupart des plans stop-loss auront des primes relativement faibles. En effet, l'employeur devrait couvrir plus de 100% de la valeur des demandes qu'il reçoit.
Selon l'Enquête sur les avantages pour la santé des employeurs auprès de la Fondation de la famille Henry J.Kaiser 2018, les assureurs proposent désormais des plans de santé avec une option autofinancée pour les petits et moyens employeurs; ces plans de santé intègrent une assurance stop-loss avec des points d'attache bas.
Calculs globaux de l'assurance contre les pertes
La pièce jointe globale associée à un plan de stop loss est calculée comme suit:
Étape 1
L'employeur et le fournisseur d'assurance stop-loss estiment la valeur moyenne en dollars des réclamations attendues par employé par mois. Cette valeur dépendra de l'estimation de l'employeur, mais varie souvent de 200 $ à 500 $ par mois.
Étape 2
Supposons que le plan stop loss utilise une valeur de 200 $. Cette valeur serait ensuite multipliée par le multiplicateur d'attachement stop loss qui se situe généralement entre 125% et 175%. En utilisant une estimation des sinistres de 200 $ et un multiplicateur d'attachement aux pertes de 1, 25, la franchise mensuelle serait de 250 $ par mois par employé (200 $ x 1, 25 = 250 $).
Étape 3
Cette franchise doit ensuite être multipliée par l'adhésion au régime de l'employeur pour le mois. En supposant qu'un employeur compte 100 employés au cours du premier mois de couverture, leur franchise totale serait de 25 000 $ pour le mois (250 $ x 100).
Étape 4
L'inscription peut potentiellement varier par mois. En raison de la variance des inscriptions, la couverture globale des pertes peut avoir une franchise mensuelle ou annuelle.
Étape 5
Avec une franchise mensuelle, le montant qu'un employeur doit payer pourrait changer chaque mois. Avec une franchise annuelle, le montant que l'employeur doit payer serait additionné pour l'année et généralement basé sur les estimations du premier mois de couverture. De nombreux plans de stop loss offriront une franchise annuelle légèrement inférieure à la somme des franchises sur 12 mois.
