Qu'est-ce qu'une exclusion des prestations payables
Une exclusion des prestations payables est une clause d'une police d'assurance qui enlève à l'assureur la responsabilité de payer les réclamations liées aux avantages sociaux si l'assuré est en mesure de les payer d'une autre source.
Les exclusions des prestations payables s'appliquent aux passifs liés aux prestations dont la société est responsable, et non l'assureur.
RÉPARTITION Avantages Exclusion payable
De nombreuses entreprises offrent des avantages à leurs employés, notamment des régimes à prestations définies ou d'autres régimes de retraite. Les entreprises contribuent généralement à ces plans, et parfois, les employés contribuent également. Les employés ont généralement accès aux fonds de pension à la retraite une fois qu'ils remplissent un certain ensemble de conditions. Par exemple, la plupart des régimes nécessitent un certain nombre d'années de travail avant que les employés ne reçoivent des prestations de retraite.
Dans certains cas, une entreprise refuse les prestations de retraite d'un employé, uniquement pour que les tribunaux l'informent à tort. Cela donne généralement droit à l'employé à un montant d'argent spécifique du régime de retraite.
Les exclusions de prestations payables visent à protéger les compagnies d'assurance qui paient une réclamation égale à ce droit, car ce paiement est un risque commercial pour lequel l'assurance n'est pas responsable.
Par exemple, supposons qu'une entreprise parraine un plan de retraite correspondant auquel les employés contribuent également. Parce qu'elle est impliquée dans la gestion du plan, l'entreprise est fiduciaire. Afin de se protéger de ce risque, l'entreprise souscrit une police de responsabilité fiduciaire. Supposons également qu'un employé à la retraite affirme que l'entreprise n'a pas agi dans le meilleur intérêt de cet employé lorsqu'il n'a pas surveillé les actifs du régime. Par conséquent, la valeur de ces avantages est inférieure à ce qu'elle serait autrement. Les tribunaux s'impliquent et déterminent que l'employeur a manqué à son obligation fiduciaire et octroie à l'employé une somme d'argent spécifique.
Si la police contient une exclusion des prestations payables et que le régime de retraite disposait de fonds pour couvrir le montant accordé par le tribunal, l'assureur n'est pas responsable de la réclamation.
Si le plan n'avait pas de fonds ou des fonds insuffisants, cependant, un assureur devrait payer l'indemnité.
Exclusion des avantages payables vs exclusion des avantages
Ne confondez pas l'exclusion des prestations payables avec l'exclusion des prestations. Ce dernier fait référence à des conditions préexistantes ou à des maladies ou procédures spécifiques non couvertes par une police d'assurance maladie. Ces exclusions tentent de limiter le nombre de traitements coûteux payés par les compagnies d'assurance, dont certaines jugent les taux de réussite des patients faibles. Les assureurs considèrent parfois la chirurgie esthétique, les programmes de perte de poids et l'acupuncture comme inutiles et les excluent de la couverture, par exemple. De plus, de nombreux assureurs rejettent les dépenses liées aux soins de longue durée.
