Quel que soit le type de police d'assurance maladie dont vous disposez, il est essentiel de connaître la différence entre un copaiement et une coassurance. Ces frais et d'autres débours affectent le montant que vous paierez pour les soins de santé que vous et votre famille recevrez.
Points clés à retenir
- Une quote-part est un taux fixe que vous payez pour les ordonnances, les visites chez le médecin et d'autres types de soins.La coassurance est le pourcentage des coûts que vous payez après avoir rencontré votre franchise.Une franchise est le montant fixe que vous payez pour les services médicaux et les ordonnances avant votre coassurance entre en jeu.
Qu'est-ce qu'une franchise?
Tout d'abord, pour comprendre la différence entre la coassurance et les copaiements, il est utile de connaître les franchises.
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année pour vos soins de santé avant que votre plan ne commence à partager les coûts des services couverts. Par exemple, si vous avez une franchise de 3 000 $, vous devez payer 3 000 $ avant que votre assurance entre pleinement en vigueur.
Que sont les copays?
Les copaiements (ou copaiements) sont des montants fixes que vous payez à votre médecin lorsque vous recevez des services. Les copays commencent généralement à 10 $ et augmentent à partir de là, selon le type de soins que vous recevez. Différentes copaiements s'appliquent généralement aux visites au bureau, aux visites de spécialistes, aux soins d'urgence, aux visites aux salles d'urgence et aux prescriptions.
Votre quote-part s'applique même si vous n'avez pas encore respecté votre franchise. Par exemple, si vous avez un ticket modérateur de 50 $, c'est ce que vous paierez pour voir un spécialiste, que vous ayez ou non respecté votre franchise.
La plupart des plans couvrent les services préventifs à 100%, ce qui signifie que vous ne devrez rien.
En général, les copaiements ne comptent pas dans votre franchise, mais ils comptent dans votre limite maximale pour l'année.
Qu'est-ce que la coassurance?
La coassurance est le pourcentage des frais médicaux couverts que vous payez après avoir respecté votre franchise. Votre assurance maladie paie le reste. Par exemple, si vous avez un plan "80/20", cela signifie que votre plan couvre 80% et que vous payez 20% jusqu'à ce que vous atteigniez votre limite maximale.
Pourtant, la coassurance ne s'applique qu'aux services couverts. Si vous avez des dépenses pour des services que le plan ne couvre pas, vous serez responsable de la totalité de la facture. Si vous n'êtes pas sûr de ce que couvre votre plan, consultez votre livret d'avantages sociaux ou appelez votre fournisseur de plan.
Quels sont les maximums à débourser?
Une fois que vous avez atteint votre maximum, votre assurance maladie couvre 100% de tous les services couverts pour le reste de l'année. Tout l'argent que vous dépensez pour les franchises, les copaiements et la coassurance compte pour votre maximum. Cependant, les primes ne comptent pas, et tout ce que vous dépensez pour des services que votre plan ne couvre pas non plus.
Comme les franchises, vous pourriez avoir deux limites de débours: une individuelle et une familiale.
En réseau vs hors réseau
Certains plans ont deux séries de franchises, copays, coassurance et maximums remboursables: un pour les fournisseurs en réseau et un pour les fournisseurs en dehors du réseau.
Les fournisseurs en réseau sont des médecins ou des établissements médicaux avec lesquels votre plan a négocié des tarifs spéciaux. Les fournisseurs hors réseau sont tout le reste et ils sont généralement beaucoup plus chers.
Gardez à l'esprit qu'in-network ne signifie pas nécessairement près de chez vous. Vous pourriez avoir un plan en Caroline du Nord et voir un fournisseur en réseau à la Cleveland Clinic dans l'Ohio.
Dans la mesure du possible, assurez-vous d'utiliser des fournisseurs en réseau pour tous vos besoins en matière de soins de santé. Si vous avez certains médecins et installations que vous aimeriez utiliser, assurez-vous qu'ils font partie du réseau de votre plan. Sinon, il pourrait être judicieux sur le plan financier de changer de plan au cours de la prochaine période d'inscription ouverte.
Copay et exemple de coassurance
Pour expliquer les copays et la coassurance, voici un exemple simplifié.
Supposons que vous ayez un plan individuel (sans personne à charge) avec une franchise de 3000 $, des copays spécialisés de 50 $, une coassurance 80/20 et une limite de 6 000 $.
Vous allez pour votre bilan annuel (gratuit, car c'est un service préventif) et vous mentionnez que votre épaule vous fait mal. Votre médecin vous envoie chez un spécialiste orthopédique (50 $ en copai) pour y regarder de plus près.
Ce spécialiste recommande une IRM pour savoir ce qui se passe. L'IRM coûte 1 500 $. Vous payez la totalité du montant puisque vous n'avez pas encore respecté votre franchise.
Il s'avère que vous avez une coiffe des rotateurs déchirée et que vous avez besoin d'une intervention chirurgicale pour la réparer. L'opération coûte 7 000 $. Vous avez déjà payé 1 500 $ pour l'IRM, vous devez donc payer 1 500 $ des frais de chirurgie pour respecter votre franchise et faire démarrer la coassurance. Après cela, votre part est de 20% - ce qui, dans cet exemple, est de 1 100 $. Tout compte fait, votre coiffe des rotateurs déchirée vous coûte 4100 $.
The Bottom Line
Lorsque vous magasinez pour un plan d'assurance maladie, les descriptions de plan spécifient toujours les primes (le montant que vous payez chaque mois pour avoir le plan), les franchises, les copaiements, la coassurance et les débours. En général, les primes sont plus élevées pour les plans qui offrent des avantages de partage des coûts plus favorables.
Si vous êtes généralement une personne saine et prudente, un plan à faible coût avec des limites plus élevées peut vous convenir. Cependant, si vous vous attendez à avoir des dépenses de santé importantes, il pourrait être utile de dépenser plus en primes chaque mois pour avoir un plan qui couvrira une plus grande partie de vos coûts.
