Table des matières
- Qu'est-ce qu'un HMO?
- Comment fonctionne un HMO
- PPO vs HMO
- Point de service vs HMO
Qu'est-ce qu'une organisation de maintien de la santé?
Une personne qui a besoin de souscrire une assurance maladie peut trouver une variété de fournisseurs d'assurance maladie dotés de caractéristiques uniques. Un type de fournisseur d'assurance qui est populaire sur le marché de l'assurance maladie est un organisme de maintien de la santé (HMO), une structure d'assurance qui fournit une couverture par le biais d'un réseau de médecins.
Les organismes de maintien de la santé (HMO) offrent une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Un HMO limite la couverture des membres aux soins médicaux fournis par le biais d'un réseau de médecins et d'autres prestataires de soins sous contrat avec le HMO. Ces contrats permettent à la fois de réduire les primes par rapport à l'assurance maladie traditionnelle - car les prestataires de santé ont l'avantage de s'adresser aux patients - mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.
Lorsque vous décidez de choisir un régime d'assurance HMO, vous devez prendre en considération le coût des primes, les menues dépenses, toutes les exigences que vous pourriez avoir pour des soins médicaux spécialisés et s'il est important pour vous d'avoir votre propre fournisseur de soins primaires..
Points clés à retenir
- Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Une HMO est composée d'un groupe de prestataires d'assurance médicale qui limitent la couverture aux soins médicaux dispensés par l'intermédiaire de médecins et d'autres prestataires qui sont sous contrat avec le HMO.Ces contrats permettent de réduire les primes - car les prestataires de soins de santé ont l'avantage de diriger les patients vers - mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.Les plans du HMO exigent que les participants reçoivent d'abord des services de soins médicaux d'un prestataire désigné connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP).Les organisations de prestataires préférés (PPO) et les plans de point de service (POS) sont deux types de plans de soins de santé qui sont des alternatives aux HMO.
Comment fonctionne un HMO
Un HMO est une entité publique ou privée organisée qui fournit des services de santé de base et complémentaires à ses abonnés. L'organisation sécurise son réseau de fournisseurs de soins de santé en concluant des contrats avec des médecins de soins primaires, des établissements cliniques et des spécialistes. Les entités médicales qui concluent des contrats avec le HMO reçoivent des honoraires convenus pour offrir une gamme de services aux abonnés du HMO. Le paiement convenu permet à une HMO d'offrir des primes inférieures à celles des autres types de régimes d'assurance maladie tout en conservant une qualité de soins élevée de son réseau.
Règles pour les abonnés HMO
Les abonnés HMO paient une prime mensuelle ou annuelle pour accéder aux services médicaux dans le réseau de prestataires de l'organisation, mais ils sont limités à recevoir leurs soins et services de médecins au sein du réseau HMO. Cependant, certains services hors réseau, y compris les soins d'urgence et la dialyse, peuvent être couverts par le HMO.
En outre, ceux qui sont assurés par une HMO peuvent avoir à vivre ou à travailler dans la zone de réseau du plan afin d'être éligibles à la couverture. Dans les cas où un abonné reçoit des soins d'urgence alors qu'il est hors de la région du réseau HMO, le HMO peut couvrir les dépenses. Mais les abonnés HMO qui reçoivent des soins hors réseau non urgents doivent payer de leur poche.
En plus des primes peu élevées, il existe généralement des franchises faibles ou inexistantes avec un HMO. Au lieu de cela, l'organisation facture un montant, connu sous le nom de co-paiement (co-paiement), pour chaque visite clinique, test ou prescription. Le co-paiement dans les HMO est généralement faible (généralement 5 $, 10 $ ou 20 $ par service), ce qui minimise les dépenses personnelles et rend les plans HMO abordables pour les familles et les employeurs.
Le rôle du médecin de premier recours
L'assuré doit choisir un médecin de soins primaires (PCP) parmi le réseau de prestataires de soins locaux dans le cadre d'un plan HMO. Un médecin de soins primaires est généralement le premier point de contact d'une personne pour tous les problèmes de santé. Cela signifie qu'une personne assurée ne peut pas voir un spécialiste sans avoir d'abord été référée par son PCP.
Cependant, certains services spécialisés, tels que les mammographies de dépistage, ne nécessitent pas de références. Les spécialistes auxquels les PCP réfèrent généralement les membres assurés sont couverts par la HMO, de sorte que leurs services sont couverts par le plan HMO après le co-paiement. Si un médecin de soins primaires quitte le réseau, les abonnés sont informés et doivent choisir un autre PCP dans le plan HMO.
Organisation de fournisseur préféré (PPO) vs HMO
Une organisation de prestataires privilégiés (PPO) est un plan de soins médicaux dans lequel les professionnels de la santé et les établissements fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Les participants PPO sont libres d'utiliser les services de tout fournisseur de leur réseau. Des soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l'assuré. Contrairement à un PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d'un fournisseur désigné. Les plans PPO ont généralement des franchises; Les HMO ne le font généralement pas.
Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste dans le cadre d'un plan HMO. Les régimes PPO sont les plus anciens et, en raison de leur flexibilité et de leurs frais remboursables relativement faibles, ont été les régimes de soins de santé gérés les plus populaires. Cela a toutefois changé, car les plans ont réduit la taille de leurs réseaux de fournisseurs et ont pris d'autres mesures pour contrôler les coûts.
Point de service (POS) vs HMO
Un plan de point de service (POS) est comme un HMO dans la mesure où il oblige un preneur d'assurance à choisir un médecin de soins primaires en réseau et à obtenir des références de ce médecin s'il souhaite que le plan couvre les services d'un spécialiste. Un plan de point de service est également comme un PPO en ce sens qu'il fournit toujours une couverture pour les services hors réseau, mais le preneur d'assurance doit payer plus pour ces services que s'il utilisait des fournisseurs en réseau.
Cependant, un plan de point de vente paiera plus pour un service hors réseau si le titulaire de police obtient une recommandation de son médecin de soins primaires que s'il n'obtient pas de recommandation. Les primes pour un plan POS se situent entre les primes inférieures offertes par un HMO et les primes plus élevées d'un PPO.
Les plans POS exigent que le preneur d'assurance fasse un co-paiement, mais le co-paiement dans le réseau est souvent de 10 $ à 25 $ par rendez-vous. Les plans POS ne disposent pas non plus de franchises pour les services en réseau, ce qui est un avantage significatif par rapport aux PPO.
En outre, les plans POS offrent une couverture nationale, ce qui profite aux patients qui voyagent fréquemment. Un inconvénient est que les franchises hors réseau ont tendance à être élevées pour les plans POS, de sorte que les patients qui utilisent des services hors réseau paieront le coût total des soins de leur poche jusqu'à ce qu'ils atteignent la franchise du plan. Cependant, un patient qui n'utilise jamais les services hors réseau d'un plan POS serait probablement mieux avec un HMO en raison de ses primes plus faibles.
