Table des matières
- Medicare: la feuille de route
- Services généralement non couverts
- Quel est votre recours?
- Autres pièges d'assurance
- The Bottom Line
Naviguer dans la couverture de l'assurance maladie est une tâche monumentale. Les consommateurs n'ont généralement pas leur mot à dire sur les services rendus, les services couverts et le montant final de leur paiement. Il n'est pas rare qu'un médecin demande un service, le patient suit les ordres du médecin, l'assurance ne paie qu'une partie ou pas du tout, et le patient reste avec le sac et la facture.
Autres scénarios courants: un patient appelle le médecin pour lui demander le prix d'un test ou d'un traitement particulier, mais on lui dit que le prix est inconnu. Ou un participant au régime appelle son assureur-maladie pour demander les frais habituels pour un service - afin de déterminer le montant qui sera couvert - pour se faire dire «cela dépend». Personne n'irait dans le magasin d'électronique local et n'achèterait un téléviseur sans en connaître le prix, mais dans les soins médicaux, c'est essentiellement ce que les patients sont censés faire.
Pour être juste, les compagnies d'assurance maladie, traditionnellement connues sous le nom de gardiens des soins de santé, l'ont reconnu et ont tenté ces dernières années d'améliorer la transparence des prix. Malgré ces efforts, il existe de nombreux pièges associés à la couverture d'assurance maladie. Apprendre à s'y retrouver devrait permettre à un consommateur de soins de santé plus éduqué. Voici les services que la plupart des assureurs refusent et un aperçu de la façon dont vous pouvez obtenir des garanties qui pourraient initialement être refusées.
Points clés à retenir
- L'assurance maladie couvre généralement la plupart des visites chez le médecin et à l'hôpital, les médicaments sur ordonnance, les soins de bien-être et les appareils médicaux.La plupart des assurances maladie ne couvriront pas les procédures électives ou cosmétiques, les traitements de beauté, la consommation de médicaments hors AMM ou les nouvelles technologies. refusée, les assurés peuvent demander des exceptions ou des indemnités en fonction de la situation et du pronostic d'une personne.
Medicare: la feuille de route
Medicare fournit le plus d'informations sur les avantages couverts pour les consommateurs. Le système Medicare est un système d'assurance maladie géré par le gouvernement fédéral, accordé principalement aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. En général, la base de toute conception de prestations d'assurance maladie est le système Medicare. De nombreux régimes d'assurance maladie commerciaux modélisent les prestations de base d'après les prestations accordées aux bénéficiaires de Medicare.
L'accent est mis sur la santé et le bien-être plutôt que sur la maladie; les examens physiques annuels ne sont pas entièrement couverts par l'assurance-maladie et le traitement des maladies graves nécessite également généralement un co-paiement ou un paiement de coassurance. Une fois la conception de base du plan définie pour l'assurance maladie commerciale, d'autres avantages sont ajoutés en fonction des exigences du promoteur du plan, par exemple un employeur.
Pour comprendre les bases de ce qui est couvert par le plan Medicare, vous pouvez visiter son site Web. Medicare n'est pas un système "d'adoption précoce"; par conséquent, la plupart des nouvelles technologies ne sont généralement pas couvertes du tout - ou ne sont pas couvertes de manière aussi robuste que d'autres technologies plus éprouvées. Un exemple est les stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents en métal nu dans les procédures cardiaques ou les arthroplasties de la hanche en céramique par rapport aux stents métalliques traditionnels. Il est beaucoup plus facile d'obtenir une couverture pour des procédures éprouvées que pour celles qui pourraient potentiellement être considérées comme des «procédures de test». De même, les tests de laboratoire couverts sont souvent à la traîne de la technologie la plus récente; un exemple est le test Pap ThinPrep.
Services généralement non couverts
Bien que chaque régime d'avantages soit différent, selon les besoins du promoteur et selon les réglementations de l'État (chaque État a son propre commissaire aux assurances), il existe des services qui ne sont généralement pas couverts par la plupart des régimes d'assurance maladie.
Procédures cosmétiques
De nombreux services qui améliorent l'apparence extérieure d'une personne, comme la chirurgie plastique et certaines procédures dermatologiques, ne sont souvent pas couverts par des plans typiques. Fait intéressant, parce que les consommateurs choisissent d'avoir ces procédures, il y a une grande transparence des prix pour eux. Un consommateur qui souhaite une épilation au laser peut appeler n'importe quel nombre de prestataires et chacun pourra immédiatement proposer un prix.
Traitements de fertilité
Ces coûts ne sont généralement pas couverts par l'assurance maladie, bien que les assureurs maladie soient tenus de payer tous les tests nécessaires pour établir un diagnostic d'infertilité. Cependant, c'est l'un des domaines de traitement qui diffèrent d'un État à l'autre.
Prescriptions hors AMM
Les médicaments sur ordonnance sont testés et approuvés pour des troubles spécifiques, tels que les maladies auto-immunes. Parfois, ces médicaments peuvent être prescrits pour des troubles qui ne figurent pas sur «l'étiquette». Dans certains cas, la compagnie d'assurance peut refuser de payer pour ces utilisations hors AMM.
Nouvelle technologie dans les produits ou services
La couverture de ces coûts se produit souvent lentement, en particulier si la technologie ne démontre aucun avantage supplémentaire pour l'augmentation des coûts. Les sociétés médicales sont chargées de prouver qu'un nouveau médicament, produit ou test offre un avantage mesurable au consommateur de sorte que le coût améliorera les taux de mortalité ou de morbidité (essentiellement, sauver des vies ou réduire la mauvaise santé). Étant donné que Medicare n'est pas un des premiers à adopter les nouvelles technologies, d'autres régimes d'assurance suivent généralement le mouvement et attendent plus de données avant de les inclure dans les prestations couvertes.
Quel est votre recours?
Bien qu'il existe des services qui ne sont généralement pas couverts, il existe des «cas particuliers» dans lesquels les compagnies d'assurance font des exceptions et couvrent ces services. Cependant, dans de nombreux cas où les services ne sont pas couverts, les consommateurs peuvent prendre plusieurs autres mesures.
Bénéficiez d'une couverture pour les nouvelles technologies
Dans les cas où une nouvelle technologie offre des avantages supplémentaires par rapport à l'ancienne technologie, les consommateurs essaient plusieurs choses pour faire payer la compagnie d'assurance. De nombreuses compagnies d'assurance demandent aux médecins de «prouver» pourquoi la procédure ou le produit plus coûteux est plus avantageux. De plus, une compagnie d'assurance peut payer un montant spécifique pour une procédure et le patient peut payer la différence pour obtenir la nouvelle technologie - en d'autres termes, une couverture partielle est disponible. La première étape de ce processus consiste à discuter de la couverture avec la compagnie d'assurance, à déterminer ce qui sera couvert et à avoir un accord avec le médecin pour le coût total et ce que vous devrez payer.
Obtenez une couverture pour les nouveaux médicaments
De nombreux nouveaux médicaments ou services introduits sur le marché subissent des essais pour tester des avantages ou des utilisations supplémentaires. Les consommateurs peuvent essayer d'entrer dans l'un des essais et obtenir le service ou le produit dans le cadre de l'essai. Cependant, bien que chaque essai soit conçu différemment, beaucoup ont un groupe de participants qui reçoivent un «placebo», un faux traitement, de sorte que vous n'êtes pas assuré du médicament ou du service. Votre médecin devrait être en mesure de vous aider à connaître les essais disponibles, car la Food and Drug Administration (FDA) exige la liste des essais de médicaments.
Achetez un avenant d'assurance
Les compagnies d'assurance maladie offrent aux assurés la possibilité d'acheter un avenant, une caractéristique supplémentaire de la police, pour une prestation spécifique couverte. Cependant, ces cavaliers peuvent être coûteux et peuvent ne pas être disponibles à l'achat pour tous les traitements.
Appel d'un refus
Les personnes couvertes peuvent contester un refus d'une compagnie d'assurance. Chaque compagnie d'assurance est tenue de fournir à une personne assurée la procédure requise pour faire appel. En outre, si le processus d'appel aboutit à un autre refus, le consommateur assuré peut faire appel au commissaire aux assurances de l'État pour un réexamen de l'affaire. Le processus peut être quelque peu long mais est souvent sans frais pour la personne assurée.
Les plans de soins gérés ont des règles concernant l'utilisation des soins en réseau par rapport aux soins hors réseau qui doivent être suivies afin de garantir que les services sont couverts.
Autres pièges d'assurance
Certains cabinets de médecins aideront les consommateurs à naviguer dans le labyrinthe des assurances pour déterminer leur couverture. Cependant, en tant que consommateur, il est toujours sage de parler directement avec la compagnie d'assurance pour valider qu'une procédure est couverte. Frustrant, les compagnies d'assurance refusent parfois de parler avec un membre assuré et ne parlent qu'avec le cabinet d'un médecin. Mais la persévérance est généralement payante.
Il existe de nombreux autres pièges de la couverture d'assurance dont les consommateurs doivent être conscients. Certains des plus courants sont:
- Pré-approbation: De nombreux régimes d'assurance nécessitent une approbation préalable ou une autorisation préalable pour certains services de santé, tels que les chirurgies ou les séjours à l'hôpital. Vous ou votre médecin devez contacter l'assureur avant de recevoir des soins pour obtenir une autorisation; sinon, le service pourrait ne pas être couvert par votre assurance. En réseau ou hors réseau: de nombreux régimes d'assurance, tels que les organismes de maintien de la santé (HMO), sont conçus avec des médecins et des installations en réseau. Ces fournisseurs en réseau ont souvent un contrat négocié avec la compagnie d'assurance pour payer un prix convenu pour divers services. Il est également important de s'assurer que tous les composants d'une procédure sont couverts. Vérifiez, par exemple, que non seulement un chirurgien et l'hôpital sont en réseau, mais aussi l'anesthésiste. Et assurez-vous que les tests sont envoyés à un laboratoire en réseau ou préféré. Coût des médicaments sur ordonnance: Le coût et la couverture des médicaments sur ordonnance varient selon le formulaire du régime. Le formulaire, généralement trouvé sur le site Web d'un assureur santé, détaille les médicaments moins chers via leur statut de niveau (les prix augmentent du niveau 1 au niveau 3 - et parfois le niveau 4), les substituts ou les versions génériques des médicaments. De plus, certains médicaments spécialisés, tels que les médicaments injectables, peuvent nécessiter une approbation préalable supplémentaire avant qu'une compagnie d'assurance ne paie pour eux.
The Bottom Line
Comprendre et respecter les directives de l'assurance maladie est complexe. De nombreuses entreprises offrent à leurs membres un accès à une grande quantité d'informations sur des sites Web sécurisés. Ces informations peuvent aider les membres à sélectionner un médecin ou un établissement, à revoir la liste des médicaments et à apprendre d'autres informations clés. Mais pour comprendre ce qu'est un avantage couvert, une discussion en direct avec un représentant en assurance est la meilleure solution. Comme des pourcentages plus élevés des coûts des soins de santé sont poussés vers les membres du régime d'assurance, de plus en plus de la décision «shopping» devrait également être prise par les membres.
