La loi COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) est un programme d'assurance maladie qui permet à un employé admissible et à ses personnes à charge de continuer à bénéficier d'une couverture d'assurance maladie dans le cas où un employé perd son emploi ou subit une réduction des heures de travail. Ci-dessous, nous explorerons les détails de base de COBRA, son fonctionnement, ses critères d'éligibilité, ses avantages et ses inconvénients, ainsi que d'autres fonctionnalités.
Qu'est-ce que la couverture continue COBRA?
Aux États-Unis, les employeurs sont tenus de fournir une assurance maladie à leurs employés éligibles en payant une partie des primes d'assurance. Dans le cas où l'employé devient inadmissible aux prestations d'assurance maladie d'un employeur pour diverses raisons (comme une mise à pied ou une baisse du nombre minimum d'heures travaillées par semaine), l'employeur peut cesser de payer sa part des primes d'assurance maladie de l'employé.. Une loi fédérale de 1986, appelée Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, permet à l'employé et à ses personnes à charge de conserver la même couverture d'assurance maladie s'ils sont prêts à payer eux-mêmes.
COBRA permet aux anciens employés, retraités, conjoints, anciens conjoints et enfants à charge d'obtenir une couverture d'assurance maladie continue à des tarifs de groupe qui pourraient autrement être résiliés. Bien que ces personnes paieront probablement plus pour la couverture d'assurance maladie via COBRA qu'elles ne l'auraient fait en tant qu'employé (en raison du fait que l'employeur ne paie plus une partie des coûts des primes), la couverture COBRA est généralement moins chère qu'une personne. serait un régime d'assurance maladie.
Il est important de noter que COBRA est un programme de couverture d'assurance maladie et que les plans peuvent couvrir les coûts liés aux médicaments sur ordonnance, aux traitements dentaires et aux soins de la vue. Elle n'inclut pas l'assurance vie et l'assurance invalidité.
Admissible à l'assurance maladie COBRA
Il existe différents ensembles de critères pour différents employés et d'autres personnes qui peuvent être éligibles à la couverture COBRA. En plus de répondre à ces critères, les employés éligibles ne peuvent généralement bénéficier d'une couverture COBRA qu'après des événements éligibles particuliers, comme indiqué ci-dessous.
Les employeurs comptant au moins 20 employés équivalents temps plein sont généralement mandatés pour offrir une couverture COBRA. Les heures de travail des employés à temps partiel peuvent être regroupées pour créer un employé équivalent à temps plein, qui décide de l'applicabilité globale de COBRA pour l'employeur. COBRA s'applique aux plans offerts par les employeurs du secteur privé et ceux parrainés par la majorité des gouvernements locaux et étatiques. Les employés fédéraux sont couverts par une loi similaire à COBRA. De plus, de nombreux États ont des lois locales similaires à COBRA. Ceux-ci s'appliquent généralement aux assureurs santé des employeurs de moins de 20 employés et sont souvent appelés plans mini-COBRA.
Un employé admissible à COBRA doit être inscrit à un régime d'assurance maladie collectif parrainé par l'entreprise la veille de l'événement admissible. Le régime d'assurance doit être en vigueur plus de 50% des jours ouvrables habituels de l'employeur au cours de l'année civile précédente. L'employeur doit continuer à offrir à ses employés actuels un plan de santé pour l'employé qui quitte pour se qualifier pour COBRA. Dans le cas où l'employeur ferait faillite ou s'il n'offre plus d'assurance maladie aux employés existants (par exemple, si le nombre d'employés tombe en dessous de 20), l'employé sortant pourrait ne plus être admissible à la couverture COBRA.
L'événement admissible doit entraîner la perte de l'assurance maladie de l'employé. Le type d'événement admissible détermine la liste des bénéficiaires qualifiés et les conditions varient pour chaque type de bénéficiaire.
Employés: Les employés sont admissibles à la couverture COBRA en cas de:
- Perte d'emploi volontaire ou involontaire (sauf en cas de faute grave) La diminution du nombre d'heures d'emploi entraînant la perte de la couverture d'assurance employeur
Conjoints: En plus des deux événements admissibles ci-dessus pour les employés, leurs conjoints peuvent se qualifier pour la couverture COBRA si les conditions suivantes sont remplies:
- Employé couvert ayant droit à MedicareDivorce ou séparation de corps de l'employé couvert Décès de l'employé couvert
Enfants à charge: Les événements admissibles pour les enfants à charge sont généralement les mêmes que pour le conjoint avec un ajout:
- Perte du statut d'enfant à charge selon les règles du plan
L'employeur doit aviser le plan dans les 30 jours suivant l'événement admissible applicable à l'employé. L'employé ou les bénéficiaires doivent informer le régime si l'événement admissible est le divorce, la séparation de corps ou la perte du statut de personne à charge d'un enfant.
Avantages et couverture COBRA disponibles
Pour les candidats éligibles, les règles COBRA prévoient l'offre d'une couverture identique à ce que l'employeur offre à ses employés actuels. Toute modification des prestations du régime pour les salariés actifs s'appliquera également aux bénéficiaires qualifiés. Tous les bénéficiaires COBRA éligibles doivent être autorisés à faire les mêmes choix que les non-bénéficiaires COBRA. Essentiellement, la couverture d'assurance pour les employés / bénéficiaires actuels reste exactement la même pour les anciens employés / bénéficiaires sous COBRA.
À partir de la date de l'événement admissible, la couverture COBRA s'étend sur une période limitée de 18 ou 36 mois, selon les scénarios applicables. On peut se qualifier pour prolonger la période maximale de 18 mois de couverture continue si l'un des bénéficiaires qualifiés de la famille est invalide et répond à certaines exigences, ou si un deuxième événement admissible se produit, y compris potentiellement le décès d'un employé couvert, la séparation de corps d'un employé et d'un conjoint couverts, le droit d'un employé couvert à l'assurance-maladie ou la perte du statut d'enfant à charge en vertu du régime.
Coût de l'assurance maladie COBRA
Le terme «tarif de groupe» peut être perçu à tort comme une offre de rabais, mais en réalité, il peut s'avérer relativement cher. Pendant la durée de l'emploi, l'employeur paie souvent une partie importante de la prime d'assurance maladie réelle (par exemple, un employeur peut payer 80% des frais de prime), tandis que l'employé paie le reste. Après l'emploi, la personne est tenue de payer la totalité de la prime et, parfois, elle peut être complétée par un supplément de 2% pour les frais administratifs.
Par conséquent, bien que les tarifs de groupe soient disponibles pour le plan continu COBRA pendant la période postérieure à l'emploi, le coût pour l'ex-employé peut augmenter considérablement par rapport aux coûts d'assurance antérieurs. En substance, le coût reste le même mais doit être entièrement supporté par l'individu sans aucune contribution de l'employeur. COBRA reste toujours moins cher par rapport à la plupart des plans de couverture santé individuelle. Le service des ressources humaines de l'employeur peut fournir des détails précis sur le coût.
Résiliation anticipée de la couverture COBRA
La couverture COBRA peut prendre fin prématurément dans les cas suivants:
- Défaut de paiement des primes dans le temps Employeur cessant de maintenir un régime de santé collectif Un bénéficiaire qualifié bénéficiant d'une couverture dans le cadre d'un autre régime de santé collectif (par exemple, avec un nouvel employeur), devenant admissible aux prestations de Medicare ou se livrant à une faute (comme une fraude).
Avantages et inconvénients de la couverture COBRA
Une personne qui opte pour la couverture COBRA peut profiter de l'opportunité de continuer avec le même médecin, le même plan de santé et les mêmes fournisseurs de réseau médical. Les bénéficiaires de COBRA conservent également la couverture existante pour les conditions préexistantes et tous les médicaments sur ordonnance réguliers. Le coût du plan est toujours inférieur à celui des autres plans standard, et il vaut mieux que de rester non assuré car il offre une protection contre les factures médicales élevées à payer en cas de maladie.
Néanmoins, COBRA a encore quelques inconvénients à garder à l'esprit également. Certains des inconvénients les plus importants de COBRA comprennent le coût élevé de l'assurance lorsqu'elle est entièrement à la charge de l'individu, la période de couverture limitée en vertu de COBRA et la dépendance continue à l'égard de l'employeur. Si l'employeur se qualifie pour mettre fin à la couverture, un ex-employé ou un bénéficiaire lié n'aura plus accès à COBRA. Si l'employeur modifie le régime d'assurance maladie, un bénéficiaire COBRA devra accepter les modifications même si le régime modifié peut ne pas offrir la meilleure adéquation avec les besoins de la personne. Par exemple, un nouveau plan peut modifier la période de couverture et le nombre de services disponibles, et il peut augmenter ou réduire les franchises et les co-paiements.
Pour les raisons ci-dessus, les personnes éligibles à la couverture COBRA sont généralement mieux loties de peser les avantages et les inconvénients de COBRA par rapport aux autres plans individuels disponibles pour sélectionner le meilleur ajustement possible.
Un bénéficiaire potentiel de COBRA peut également explorer s'il peut se qualifier pour un programme d'aide publique tel que Medicaid ou d'autres programmes étatiques ou locaux. Cependant, ces plans peuvent être limités aux groupes à faible revenu et peuvent ne pas offrir les meilleurs soins et services par rapport à d'autres plans. Les individus en bonne santé peuvent explorer le plan de réduction des soins de santé à bas prix, mais comme ils ne comptent pas comme couverture d'assurance, il peut être difficile d'obtenir une assurance santé à l'avenir car la couverture d'assurance est considérée comme interrompue.
Gérer une prime COBRA élevée
Pour les personnes envisageant une couverture COBRA mais préoccupées par les différences entre le coût de la couverture d'assurance par le biais de ce programme et le coût de l'assurance avec le soutien d'un employeur, il y a de nombreuses considérations importantes à garder à l'esprit.
La perte d'un emploi s'accompagne généralement de la perte d'un compte de dépenses flexible (FSA). S'il y a une menace de perte d'emploi, on peut choisir de dépenser la totalité du montant choisi pour cotiser à la FSA pour l'année avant de devenir chômeur. Si vous deviez contribuer 1200 $ pour l'année mais que ce n'est que janvier et que vous n'avez retenu que 100 $ de votre chèque de paie pour votre FSA, vous pouvez toujours dépenser la totalité des 1200 $ que vous prévoyiez de contribuer. Cela signifie que vous pouvez essayer de consulter tous vos médecins et remplir immédiatement toutes vos ordonnances.
En choisissant COBRA, on peut changer de plan pendant la période d'inscription ouverte annuelle de l'employeur et opter pour un plan moins cher comme une organisation de fournisseur préféré (PPO) ou une organisation de maintien de la santé (HMO).
S'il est disponible, un crédit d'impôt remboursable, appelé Health Taxage Tax Credit (HCTC), peut être utilisé par les personnes admissibles pour payer jusqu'à 72, 5% des primes d'assurance maladie admissibles, y compris la couverture COBRA.
Les déductions fiscales pourraient également aider à réduire le fardeau des primes plus élevées. Tout en produisant les déclarations de revenus annuelles, on est autorisé à déduire les primes COBRA et autres dépenses médicales dépassant 7, 5% du revenu sur l'annexe A de la déclaration de revenus fédérale.
D'autres économies peuvent être réalisées en réduisant d'autres dépenses de santé, telles que le passage à des médicaments génériques ou l'achat de fournitures plus importantes à prix réduit et la visite d'une communauté à faible coût ou de cliniques de détail pour des services de santé de base.
Enfin, on peut utiliser les fonds de leur compte d'épargne santé (HSA) pour payer les primes COBRA ainsi que les frais médicaux, ce qui pourrait réduire considérablement la piqûre de perdre les prestations d'assurance maladie. C'est l'une des nombreuses façons dont les individus peuvent lutter contre les coûts élevés des soins de santé.
Il est important de noter que le paiement en temps opportun des primes COBRA est essentiel pour maintenir la couverture pendant la durée de l'admissibilité. Le paiement initial de la prime est dû dans les 45 jours suivant la date du choix COBRA par le bénéficiaire. Le paiement est généralement conçu pour couvrir une période qui est rétroactive, remontant à la date de la perte de la couverture et à l'événement admissible qui a établi l'admissibilité.
Pour les personnes bénéficiant de COBRA qui n'effectuent pas les paiements en temps opportun, il est possible que la couverture soit annulée jusqu'à réception du paiement, date à laquelle la couverture sera rétablie.
Comment COBRA est lié au gouvernement
Plusieurs agences du gouvernement fédéral sont chargées d'administrer la couverture COBRA. À l'heure actuelle, les ministères du Travail et du Trésor ont compétence sur les régimes de soins de santé collectifs du secteur privé, tandis que le ministère de la Santé et des Services sociaux est responsable des régimes de soins de santé du secteur public. Cependant, ces agences ne sont pas nécessairement fortement impliquées dans le processus de demande de couverture COBRA ou des aspects connexes du programme de couverture continue.
Par exemple, la responsabilité réglementaire du Département du travail comprend la divulgation et la notification des exigences COBRA comme stipulé par la loi. D'un autre côté, le Center for Medicare and Medicaid Services fournit des informations sur les dispositions COBRA pour les employés du secteur public.
L'American Recovery and Reinvestment Act de 2009 a élargi l'admissibilité à COBRA et a également réduit les taux de personnes éligibles de 65% pour une durée maximale de 9 mois de couverture. Les 65% restants du paiement sont couverts par l'ancien employeur grâce à un crédit d'impôt sur les salaires.
Demande de couverture COBRA
Afin de commencer la couverture COBRA, une personne doit confirmer fermement qu'elle est éligible à l'assistance conformément aux exigences énumérées ci-dessus. En règle générale, une personne admissible recevra une lettre d'un employeur ou d'un assureur maladie décrivant les avantages COBRA. Cependant, certaines personnes trouvent cette notification difficile à comprendre car elle comprend une grande quantité d'informations juridiques et linguistiques requises. Les personnes qui ont du mal à déterminer si elles sont éligibles à COBRA ou comment commencer la couverture par le biais de ce programme doivent contacter soit l'assureur maladie, soit le service RH de l'employeur.
Pour les personnes non éligibles à COBRA ou celles qui recherchent des alternatives, il existe également d'autres options. Dans certains cas, le régime d'assurance maladie du conjoint peut être une possibilité. Le marché fédéral de l'assurance maladie ou un marché d'État de l'assurance maladie sont également des pistes à explorer. Comme indiqué précédemment, les programmes Medicaid et d'autres politiques à court terme conçues pour ceux qui connaissent un écart dans la couverture sanitaire peuvent également être des possibilités. Les professionnels de l'assurance maladie découragent généralement les individus de choisir de ne pas être assurés entièrement, car les risques d'inconvénients graves sont élevés. Heureusement, les personnes éligibles à la couverture COBRA ont au moins 60 jours pour choisir de participer au programme.
The Bottom Line
COBRA est une option pratique pour conserver une assurance maladie si vous perdez vos prestations de santé parrainées par l'employeur, et parfois c'est aussi la meilleure option. Cependant, le coût est souvent élevé et le plan n'est pas toujours le meilleur pour répondre aux besoins d'un individu ou d'une famille.
