L'industrie des établissements de santé comprend les hôpitaux, les centres de chirurgie ambulatoire, les soins de longue durée et d'autres établissements tels que les centres psychiatriques. De nombreux facteurs de performance sont les mêmes pour le groupe dans son ensemble, bien que les hôpitaux soient confrontés à des défis uniques: ils fonctionnent dans un environnement à coût fixe élevé avec des centres de perte de bénéfices tels que les salles d'urgence qui ne peuvent pas refuser les patients et donc accumuler de mauvaises frais de la dette. Les centres de chirurgie et les soins de longue durée ont des modèles commerciaux à but lucratif qui ont des coûts fixes inférieurs et des créances irrécouvrables négligeables.
Unicité des hôpitaux
Malgré des coûts fixes élevés et une concurrence croissante, les hôpitaux ont connu une croissance historique régulière, en partie grâce à l'aide gouvernementale par le biais de la législation. Étant donné que la plupart des hôpitaux américains sont à but non lucratif et en milieu rural où l'hôpital peut être la seule source de soins médicaux sur plusieurs kilomètres, le gouvernement a l'obligation non écrite de s'assurer qu'ils sont financièrement en mesure de fonctionner. Les taux de remboursement de l'assurance-maladie ont tendance à être suffisamment élevés pour garantir que la plupart des hôpitaux restent à flot, créant un amortisseur à la baisse pour les hôpitaux cotés en bourse.
Par conséquent, tout hôpital qui peut maximiser ses profits en exécutant efficacement les contrôles des coûts et en obtenant des parts de marché en offrant un meilleur service et produit (orthopédie, services cardiaques et médecins plus renommés) peut se développer plus rapidement que ses pairs. Au cours de la dernière décennie, le TCAC du BAIIA des hôpitaux sur deux ans a été de 10%, ce qui représente une croissance extrêmement stable et forte sur un cycle économique complet.
Mesures d'investissement importantes
Les cours des actions des entreprises exploitant des établissements de santé sont principalement déterminés par le niveau de remboursement de Medicare. Lorsque Medicare modifie ses paiements, cela affecte souvent les bénéfices et les cours des actions dans une plus grande mesure que prévu, à la fois à la hausse et à la baisse. Les autres facteurs incluent (les citations de données proviennent du rapport de Bank of America Merrill Lynch en avril 2013):
- Les volumes ou l'occupation, qui à long terme sont liés à la croissance démographique et aux changements démographiques, mais dépendent également du niveau de concurrence. Historiquement, les volumes hospitaliers ont enregistré une croissance d'environ 1 à 2%, mais ils sont désormais plus proches de 0 à 1% car la concurrence (centres de chirurgie et soins de longue durée) vole des volumes. Certains hôpitaux risquent désormais d'échouer. En conséquence, le gouvernement fédéral a promulgué des lois qui ne permettent pas la construction de nouvelles structures ambulatoires afin que la concurrence diminue.Prix que les compagnies d'assurance paient les hôpitaux pour les services aux patients, également appelés prix commerciaux (assureurs-maladie non gouvernementaux), qui est basé sur plus sur les tendances du marché que les budgets gouvernementaux et est négocié entre chaque hôpital et assureur. Historiquement, les prix commerciaux ont connu une croissance annuelle d'environ 5 à 7%.Croissance des coûts - les plus grandes composantes sont les coûts de main-d'œuvre et d'approvisionnement, et la capacité d'un hôpital à les contenir. Déploiement des capitaux sous forme d'acquisitions. Les hôpitaux sont des entreprises à flux de trésorerie disponible élevés et passent généralement par des cycles d'acquisition en utilisant leur flux de trésorerie disponible plus l'effet de levier. Les hôpitaux ne sont pas évolutifs, les investisseurs doivent donc rechercher des sociétés qui achètent des actifs sous-performants dans de bons emplacements (démographie / population positive) et où l'amélioration de l'efficacité opérationnelle peut augmenter les marges. Les acquisitions ont tendance à être positives pour les actions à long terme à mesure que les marges s'améliorent. Cependant, les investisseurs devraient se méfier lorsque les entreprises font des acquisitions pour augmenter leur croissance parce que la croissance de leurs installations actuelles a ralenti.Mauvaise dette, qui est le montant des factures irrécouvrables que les hôpitaux radient des patients non assurés ou sous-assurés. Cela a tendance à être un risque négatif pour les actions, car les investisseurs perçoivent les créances irrécouvrables comme plus négatives pour la rentabilité qu'elles ne le sont en réalité, ce qui entraîne un risque à la baisse pour les cours des actions. Les créances douteuses ont historiquement enregistré une croissance de 8 à 10%, mais la réforme des soins de santé devrait l'atténuer quelque peu.
La prise de décision
Lors de la décision d'investir, les éléments suivants doivent être pris en compte:
- Le secteur est-il attractif? Avant d'investir dans les actions des établissements de santé, les investisseurs doivent déterminer si l'environnement réglementaire sera positif. Ces actions sont soumises à un énorme risque chaque fois que les médias rapportent des changements de prix de Medicare - dont certains ont un impact sur les bénéfices des entreprises et d'autres qui ont un impact purement psychologique. Par exemple, le 15 août 2013, Medicare a annoncé un taux de remboursement inférieur aux attentes - une augmentation pour 2013-2014 qui ne sera que de 0, 7% contre l'augmentation prévue des coûts de 2, 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH), l'un des plus grands groupes d'hôpitaux publics, a vu son stock chuter de 5, 9% le jour et le lendemain de l'annonce.Après un appel positif du secteur, la prochaine étape consiste à déterminer quel type d'établissement est attrayant. De tous les établissements de santé cotés en bourse, les hôpitaux ont la capitalisation boursière la plus élevée et offrent le plus grand nombre de titres parmi lesquels choisir. La décision peut ne pas être un choix tout ou rien. Par exemple, si les taux d'assurance-maladie devraient augmenter plus que prévu, investir dans un hôpital et un établissement de soins de longue durée peut être prudent. La décision devrait également être basée sur les attentes concernant les niveaux de compétition et l'environnement réglementaire attendu (par exemple, moratoires sur les nouvelles constructions pour les centres de chirurgie ambulatoire, etc.). Une fois le type d'établissement choisi, une plongée approfondie dans les noms individuels est nécessaire. L'emplacement des installations est crucial pour l'occupation. Si une installation est située dans une zone où la croissance démographique devrait être supérieure à la moyenne en raison des tendances migratoires (immigration, baby-boomers se déplaçant vers le sud, etc.), alors ces installations devraient dépasser la croissance moyenne prévue du volume de 0 à 1%. De plus, si l'augmentation des volumes devrait se traduire par des procédures plus rentables (cardiaques ou orthopédiques), la croissance du bénéfice par volume poussera la croissance de l'EBITDA au-dessus de la moyenne. Il est également important de noter si la croissance du volume entraînera une augmentation du nombre de patients non assurés, ce qui pourrait entraîner une augmentation des créances irrécouvrables au-dessus du niveau moyen de 8 à 10%, entraînant un impact négatif sur les bénéfices. Enfin, la force de l'équipe de direction devrait être pris en considération. Un aperçu des stratégies d'acquisition réussies, la capacité de contenir les coûts grâce à des contrôles prudents des coûts et la prévoyance de construire ou d'améliorer des installations sont les clés d'un investissement à long terme réussi.
Évaluation
Déterminer si le stock est à un prix attractif est la dernière étape. Les stocks des établissements de santé sont mieux évalués à l'aide d'une métrique multiple d'entreprise. Il s'agit de la mesure privilégiée car elle s'ajuste à l'effet de levier, qui peut être élevé pendant un cycle d'acquisition solide et à la dépréciation et à l'amortissement, qui sont touchés par la construction / l'immobilier. Historiquement, les actions des hôpitaux ont évolué dans une fourchette EV / EBITDA de 5, 5 à 9, 0. Si vous utilisez un multiple du rapport cours / bénéfice (P / E) pour comparer avec d'autres secteurs, le P / E moyen historique pour les stocks hospitaliers a été de 14, 1 et dans une fourchette de 10 à 20. L'évaluation des centres de soins de longue durée et de chirurgie ambulatoire se fait sur une base stock par stock car très peu d'entreprises publiques sont présentes dans chaque sous-secteur. Tout titre identifié comme étant un investissement attractif et se négociant en dessous de la moyenne ou en dehors de la fourchette doit être considéré comme un achat.
The Bottom Line
Les établissements de santé peuvent offrir des opportunités d'investissement intéressantes. Les prix des actions de ce secteur ont produit un TCAC sur cinq ans de 13, 6% par rapport au S&P 500 à 10%, selon un rapport publié par Bank of America Merrill Lynch Global Research en avril 2013. Il existe de nombreux facteurs clés, dont certains qui échappent au contrôle des entreprises. Cependant, des fondamentaux solides, notamment l'efficacité opérationnelle, devraient permettre de tirer parti des principaux moteurs. Le remboursement de l'assurance-maladie est essentiel, de même que les volumes prévus et réels, les taux d'occupation des lits et le niveau de concurrence. EV / EBITDA est la mesure d'évaluation préférée et devrait être utilisée pour comparer les entreprises afin de trouver des opportunités sous-évaluées.
