Qu'est-ce qu'un maximum à payer?
Que signifie le maximum à débourser? Ce nombre - également appelé la limite des frais remboursables - est le maximum qu'un titulaire de police d'assurance maladie paiera chaque année pour les dépenses de santé couvertes. Ces limites aident les assurés à contrôler les risques en plafonnant leur part des coûts des soins de santé. Il aide également les assureurs à contrôler les risques en responsabilisant les assurés pour une partie de leurs frais de santé.
Une fois que le preneur d'assurance a atteint le maximum de sa poche, la compagnie d'assurance maladie paie 100% des dépenses de santé autorisées. Cela aide l'individu à éviter les problèmes financiers majeurs associés aux coûts élevés des soins de santé pendant les années où il a besoin de beaucoup de traitement.
Explication du maximum de poche
Les primes d'assurance maladie ne sont pas prises en compte dans le maximum à débourser. Les frais de facturation ne sont pas non plus équilibrés pour les services que vous recevez de fournisseurs hors réseau.
De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme des dépenses couvertes n'atteignent pas le maximum de leur poche. Par exemple, si l'assuré paie 2 000 $ pour une chirurgie non urgente non couverte, ce montant ne comptera pas pour le maximum. Cela signifie qu'un preneur d'assurance pourrait finir par payer plus que la limite de sa poche au cours d'une année donnée.
Pourtant, les franchises, les copaiements et la coassurance comptent tous pour le maximum à payer en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA). Pour 2020, le maximum à débourser est de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles. Ces limites sont passées respectivement de 7900 $ et 15600 $ pour 2019.
Les plans d'assurance santé bronze et argent du marché de l'assurance-santé ont des primes mensuelles plus faibles et des limites remboursables plus élevées. Les plans d'or et de platine, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites de débours inférieurs.
Cependant, les particuliers et les familles à faible revenu peuvent être admissibles à des montants maximums remboursables grâce à des réductions de réduction des frais partagés. Pour être admissible, vous devez satisfaire aux exigences de revenu et vous inscrire à un plan Marketplace dans la catégorie Argent.
Maximum à la sortie de la poche vs franchise
Un montant forfaitaire différent de la franchise du régime. Les montants que vous payez pour les services couverts vont d'abord à votre franchise. C'est le montant que vous devez payer avant le début de votre assurance.
Une fois que vous avez atteint la franchise, vous pouvez être responsable d'un pourcentage des coûts couverts (appelé coassurance). Ces paiements vous aident à atteindre votre maximum. Une fois ce montant atteint, le régime d'assurance paie 100% des dépenses couvertes.
Fonctionnement des limites personnelles
Voici un exemple du fonctionnement des maximums remboursables. Supposons que votre maximum de poche soit de 6 000 $, votre franchise de 4 500 $ et votre coassurance de 40%.
Au lieu de cela, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 $. Vous avez déjà payé 4 500 $, vous ne payez donc que 1 500 $ du solde de 5 500 $. La compagnie d'assurance récupère les 4 000 $ restants. Votre coût total pour la chirurgie est de 6 000 $ et vos visites de suivi avec votre médecin en réseau sont entièrement payées par votre assurance puisque vous avez atteint votre maximum de poche pour l'année.
