QU'EST-CE QUE LES ORGANISMES DE SOINS RESPONSABLES
Les organisations de soins responsables sont des réseaux de prestataires de soins de santé qui collaborent pour fournir aux patients des traitements améliorés et plus rentables. Ces organisations ont été établies dans le cadre du Medicare Shared Savings Program, une partie de la Loi sur les soins abordables de 2010. Ces organisations ont été conçues à l'origine pour soutenir les participants à Medicare, mais elles se sont développées pour inclure également des réseaux de payeurs privés.
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Les organisations de soins responsables (ACO) ont été conçues pour partager des informations, fournir des services de traitement plus rentables et éliminer les redondances pour les patients dans le système Medicare. Les ACO sont structurés autour du médecin de soins primaires (PCP) d'un patient, mais devraient également inclure des hôpitaux, des pharmacies, des spécialistes et d'autres prestataires de services pour atteindre une efficacité optimale. Le modèle ACO a été introduit dans le cadre du Medicare Shared Savings Program, une composante de la Loi sur les soins abordables de 2010 (ACA). L'ACA exige qu'un ACO approuvé gère les soins de santé d'au moins 5 000 patients sur une période de trois ans. Les ACO sont supervisés par les Centers for Medicare et Medicare Services (CMS).
Le système ACO s'est étendu au-delà de l'environnement Medicare pour inclure les réseaux de payeurs privés et a conservé le modèle de paiement à l'acte de Medicare. L'ajustement majeur à ce modèle dans le cadre du système ACO est un ensemble d'incitations conçues pour récompenser les prestataires pour des soins plus efficaces.
Comment les organisations de soins abordables sont incitées
La matrice d'incitation ACA est conçue pour contrer la tendance des coûts à augmenter inutilement dans le cadre du modèle traditionnel de rémunération à l'acte Medicare. Les fournisseurs d'ACO sont évalués en fonction d'une série de repères quantitatifs qui sont ajustés pour tenir compte des différences de coûts régionaux. Ces repères sont répartis en quatre catégories: expérience des patients / soignants, coordination des soins / sécurité des patients, santé préventive et population à risque. Le système de dossier de santé électronique (DSE) recueille des données sur un groupe de critères dans chaque catégorie, et les prestataires sont classés par rapport à leurs pairs sur chaque critère. Le taux de réadmission à l'hôpital est un exemple de critère de classement. Des points sont attribués à ces fournisseurs en fonction de leur rang centile ainsi que de l'amélioration d'un ACO par rapport aux performances des années précédentes. Les récompenses pour la haute performance prennent la forme d'une augmentation des taux de remboursement.
CMS a introduit un nouveau niveau d'ACO en 2016, connu sous le nom d'ACO de nouvelle génération (NGACO). Ce programme est disponible pour les ACO établis désireux d'accepter un plus grand risque financier, mais récompense les organisations avec des récompenses financières plus fortes. C'est également un mécanisme de test utile pour CMS pour expérimenter des critères de classement plus sophistiqués.
Risques du système d'organisation de soins abordables
Les détracteurs du système ACO ont exprimé leur inquiétude quant au fait qu'il conduirait à la consolidation des prestataires, ce qui pourrait entraîner des coûts plus élevés, car un plus petit nombre de systèmes de santé détiennent un plus grand pouvoir de négociation sur les assureurs. Les premières recherches suggèrent que cela a eu lieu dans une certaine mesure et que le coût des ressources nécessaires pour se conformer au système de déclaration est un facteur majeur qui pousse les fournisseurs vers les fusions.
Pour les consommateurs, l'inconvénient potentiel du modèle ACO est le sentiment d'être coincé dans un réseau indésirable. Les ACO sont conçus pour minimiser ce risque en éliminant les obstacles structurels du système HMO, mais certains économistes de la santé craignent que la consolidation ne limite les options ouvertes au consommateur.
