Si vous magasinez pour un plan Medicare Advantage, vous cherchez peut-être des avis sur Clover Health. Avec Medicare Advantage, également appelé Medicare Part C, les entreprises privées concluent un contrat avec Medicare pour fournir aux clients les avantages Medicare Parts A et B et généralement une couverture de médicaments sur ordonnance par le biais d'une organisation de maintien de la santé (HMO), d'une organisation de prestataires privilégiés (PPO) -service (PFFS) ou Medicare Medical Savings Account (MSA). Clover est un PPO qui offre un plan Medicare Advantage à faible prime où les titulaires de police n'ont pas de participation pour un médecin de soins primaires et 15 $ pour un spécialiste, et où les prestataires hors réseau sont obligés de les traiter dans des situations d'urgence. Ils reçoivent également une aide supplémentaire pour gérer leur santé auprès d'infirmières praticiennes et de travailleurs sociaux.
Plus tôt cette année, les Centers for Medicare and Medicaid Services des États-Unis, une division du département américain de la Santé et des Services sociaux, ont infligé une amende de 106 095 $ à Clover Health pour plusieurs activités de marketing trompeuses au cours de la période d'inscription de l'année de plan 2016 qui s'est produite fin 2015.
Voici un aperçu de ce que Clover offre, pourquoi elle a été condamnée à une amende et comment les offres de l'entreprise sont décrites dans sa stratégie marketing pour la période d'inscription annuelle de 2017, qui se termine le 7 décembre 2016.
Comment Clover diffère des autres plans Medicare Advantage
Clover est une startup technologique de la santé fondée en 2014 qui est conçue pour améliorer les résultats des patients et économiser de l'argent grâce à l'analyse des données. En septembre 2015, Clover a déclaré à «Fortune» que «dans la première moitié de l'année, ses membres ont eu près de 50% d'admissions à l'hôpital en moins et 34% de réadmissions à l'hôpital en moins que le groupe moyen de patients Medicare dans les régions du New Jersey qu'il dessert.» Clover utilise les données qu'il possède déjà comme un assureur et analyse les réclamations des patients et les résultats des tests pour identifier les problèmes potentiels et faire quelque chose pour les garder en meilleure santé.
Si l'entreprise constate, par exemple, qu'un patient n'a pas rempli un médicament important récemment, une de ses infirmières praticiennes ou assistantes sociales peut contacter le patient et lui parler de ce qui se passe. Clover vise à économiser de l'argent en gardant ses clients hors de l'hôpital et en gérant mieux les maladies chroniques telles que le diabète de type 2, les maladies pulmonaires obstructives chroniques et l'insuffisance cardiaque congestive. Lorsque l'entreprise économise de l'argent, elle peut répercuter ces économies sur les consommateurs sous forme de primes moins élevées.
La société promet des visites de soins primaires gratuites, aucune recommandation requise pour voir un spécialiste, plus de choix de médecins, une couverture de prescription et de vision et des abonnements au gymnase. Il indique que les clients auront une équipe de soins personnels qui comprend des infirmières praticiennes, des assistants médicaux et d'autres personnes qui leur rendront visite à domicile pour les vérifier entre les visites chez le médecin. Les représentants du service client sont disponibles pour aider les clients à choisir le bon médecin, planifier des rendez-vous et assurer le transport jusqu'à ces rendez-vous.
Le marché cible de Clover est les patients âgés et à faible revenu. Pour 2017, les plans de Clover ne sont disponibles que dans neuf comtés du New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson et Atlantic.
Pourquoi le trèfle a-t-il été condamné à une amende?
L'amende infligée à Clover par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis était fondée sur plusieurs éléments:
- affirmant à tort que les fournisseurs et les installations hors réseau qui participent à Medicare seraient tenus d'accepter les clients Clover sans inclure sur son site Web toutes les informations dont les inscrits ont besoin pour prendre une décision éclairée sur leurs options Medicare à défaut de corriger les déclarations trompeuses après plusieurs notifications de CMS et affirmant à tort à CMS qu'il avait effectué toutes les modifications requises, ce que CMS a découvert lors d'une opération de client secret
Selon CMS, Clover n'a corrigé les problèmes qu'après la fin de la période d'inscription ouverte, et CMS a reçu de nombreuses plaintes en janvier et février de clients qui se voyaient refuser les avantages hors réseau que Clover leur avait promis. CMS a donné aux clients qui se plaignaient la possibilité de s'inscrire à un autre plan.
CMS a également accusé Clover de ne pas avoir informé les clients lorsqu'ils quittaient le site Web de Clover pour se rendre sur un site Web externe, et d'avoir potentiellement induit les clients en erreur sur la source d'une récompense que l'entreprise avait reçue.
«Chaque patient de Medicare représente 10 000 $ de revenus premium et donc chaque comté dans lequel Clover entre est une opportunité de revenus de 100 millions de dollars - un chiffre si stupéfiant qu'il a peu de parallèles aujourd'hui (par exemple, Apple, Exxon, AT&T, Verizon)», écrit Abhas Gupta, un investisseur en capital-risque dont la société, Wildcat Venture Partners, a fourni un financement de série B à Clover.
Clover a-t-il changé sa commercialisation?
Sur la base d'un examen approfondi du site Web de la société, Clover semble avoir corrigé les problèmes identifiés par CMS l'année dernière. La société a plusieurs clauses de non-responsabilité au bas de chaque page, dont l'une stipule que «les fournisseurs hors réseau / non contractuels ne sont pas tenus de traiter les membres de Clover, sauf dans les situations d'urgence.» Cette même déclaration apparaît dans Clover's 2017 documents de description du plan. Ces documents sont rédigés en anglais simple et contiennent des graphiques utiles montrant les principales caractéristiques de chaque plan.
Lorsque les consommateurs cliquent sur des liens sur le site Web de Clover qui mènent à d'autres sites, ils verront une fenêtre contextuelle qui dit: «Vous quittez maintenant le site Web de Clover Health. Les informations auxquelles vous accéderez sont fournies par une autre organisation ou un autre fournisseur. Si vous n'avez pas l'intention de quitter notre site, veuillez cliquer sur Annuler. »
De plus, le site Web de Clover indique maintenant que le prix que la société a reçu de HealthMetrix pour «l'excellence de la valeur des avantages de Medicare» en 2015 n'est pas approuvé par Medicare.
La société organise de nombreux événements marketing dans le New Jersey pour gagner des clients. Sans assister à ces événements marketing en personne, nous ne savons pas ce que les représentants de l'entreprise disent aux clients potentiels sur ses avantages pour 2017. Ce que nous pouvons examiner, ce sont les documents imprimés disponibles sur le site Web de Clover décrivant les avantages du régime et expliquant aux courtiers d'assurance maladie comment commercialiser les régimes de Clover.
La preuve la plus convaincante de l'engagement apparent de Clover envers un marketing honnête est peut-être une lettre du chef de la conformité de l'entreprise aux courtiers qui vendent une assurance santé Clover. Il indique que Clover a mis en place de nouvelles procédures pour protéger les membres et se conformer aux règles de la CMS. Il s'agit notamment d'un programme d'achat secret mené par une entreprise indépendante pour s'assurer que les agents représentent avec précision Clover dans les ventes aux consommateurs; surveiller la tendance des clients d'un agent à se retirer de leur assurance Clover, ce qui pourrait indiquer que ces clients ne comprenaient pas à quoi ils souscrivaient; et enquête sur les plaintes des consommateurs auprès de la CMS.
Une déclaration sur la page «trouver un fournisseur» de l'entreprise qui pourrait dérouter les consommateurs est la suivante: «Les plans Clover sont des OPP, ce qui signifie que vous êtes couvert pour voir les médecins Medicare dans et hors de notre réseau de médecins pour les services médicalement nécessaires. Et que le médecin soit dans notre réseau ou non, vous paierez le même prix bas. »En regardant les brochures qui décrivent les avantages de chaque plan, il est vrai que les membres de Clover paient le même prix, qu'ils voient un réseau ou un réseau - fournisseur de réseau. Mais, comme nous l'avons noté précédemment, les consommateurs peuvent être déroutés par le fait que les fournisseurs hors réseau ne sont pas obligés de les traiter, sauf dans les situations d'urgence, et qu'ils peuvent avoir besoin d'obtenir une détermination de pré-service de Clover avant de voir un fournisseur hors réseau pour s'assurer que Clover paiera pour cela. Ces informations apparaissent en petits caractères au bas de la page. Cela pourrait être expliqué plus clairement plus haut sur la page.
Les consommateurs peuvent également avoir des difficultés à localiser la page du site Web de Clover qui explique ces règles de couverture hors réseau. Ils pourraient ne pas le rencontrer lors d'une navigation occasionnelle. Il est accessible à partir d'un lien en bas de la page du document du plan des membres, qui contient une liste d'environ 20 éléments. La page explique:
«Les fournisseurs hors réseau ne sont pas tenus par la loi d'accepter les membres Clover. C'est au fournisseur hors réseau de décider s'il verra ou non les membres Clover. Nous sommes heureux de tendre la main aux fournisseurs hors réseau pour leur faire savoir les avantages d'accepter les membres Clover, mais nous ne pouvons garantir qu'ils vous accepteront en tant que patient.
«Si vous visitez des fournisseurs hors réseau, Clover couvrira n'importe quel service ou procédure tant qu'il est médicalement nécessaire et couvert par Medicare Parts A ou B, ou est un avantage supplémentaire offert par notre plan. «Médicalement nécessaire» signifie que les services, fournitures ou médicaments sont nécessaires pour la prévention, le diagnostic ou le traitement de votre état de santé, répondant à toutes les normes acceptées de la pratique médicale. Vous pouvez nous contacter avant tout service ou procédure pour confirmer qu'il sera couvert par notre plan en appelant au 1-844-811-8899 (ATS 711) de 8 h à 20 h HNE, 7 jours / semaine.
"Si vous allez de l'avant avec un service ou une procédure qui n'est pas médicalement nécessaire avec un fournisseur hors réseau, vous serez tenu responsable de son coût total."
Pour mieux servir les consommateurs, ces informations, qui sont plus approfondies que les clauses de non-responsabilité sur le site Web et dans les documents de description du plan, pourraient être incluses ou liées de manière visible à partir d'autres pages Web pertinentes et incluses dans les documents de description du plan. De meilleures divulgations aideront les consommateurs, protégeront la réputation de Clover et éviteront à l'entreprise des problèmes avec CMS.
The Bottom Line
Nous ne savons peut-être pas avec certitude si Clover a cessé de s'engager dans des pratiques de marketing potentiellement trompeuses jusqu'au début de l'année prochaine, lorsque nous pourrons savoir si CMS reçoit des plaintes au sujet de l'entreprise après que les clients ont commencé à utiliser leurs avantages en 2017. D'après ce que nous pouvons dire en regardant d'après les documents en ligne actuels de l'entreprise, Clover semble avoir effectué tous les changements demandés par CMS l'année dernière. Mais il y a encore place à l'amélioration pour s'assurer que les clients et les clients potentiels comprennent pleinement leurs avantages hors réseau.
Pour en savoir plus, consultez Comment choisir le meilleur plan Medicare Advantage et les pièges des plans Medicare Advantage .
