Il existe de nombreuses industries où les gardiens sont nécessaires. Les portiers sont des personnes ou des politiques qui agissent comme un intermédiaire, contrôlant l'accès d'un point à un autre. Ils peuvent refuser, contrôler ou retarder l'accès aux services. Alternativement, ils peuvent également être utilisés pour superviser la façon dont le travail est effectué et s'il répond à certaines normes.
L'industrie des soins de santé est un domaine dans lequel les portiers sont couramment utilisés. Mais que font-ils exactement? Et dans quels domaines de l'industrie travaillent-ils?, nous définissons le terme gardien, leurs rôles à la fois dans l'assurance maladie et les soins de longue durée, ainsi que certaines de leurs critiques.
Points clés à retenir
- Les gardiens sont utilisés dans l'assurance maladie ainsi que dans les plans de soins de longue durée.Les médecins de soins primaires sont généralement considérés comme des gardiens dans le traitement des patients dans l'assurance maladie.Dans les soins de longue durée, les gardiens sont des exigences qui doivent être remplies avant qu'une personne puisse recevoir leurs régimes d'assurance.
Qu'est-ce qu'un portier?
Il existe deux définitions du terme «gardien»: l'une est utilisée pour décrire les rôles des personnes dans le secteur de l'assurance maladie, tandis que l'autre fait référence aux régimes de soins de longue durée.
Lorsqu'il est utilisé en relation avec l'assurance maladie, le terme gatekeeper décrit la personne en charge du traitement d'un patient. Quiconque reçoit une couverture d'assurance maladie sous la forme d'un plan de soins gérés, en particulier un plan d'organisation de maintien de la santé (HMO), se voit attribuer un gardien ou peut en choisir un. Dans certains cas, l'assuré est invité à choisir un médecin de soins primaires dans une liste, et ce médecin devient le gardien du patient.
Le devoir d'un gardien est principalement de gérer le traitement d'un patient. Cela signifie que le gardien est chargé d'autoriser les références, les hospitalisations et les études de laboratoire du patient. Lorsqu'un patient tombe malade ou doit être référé à un spécialiste, le patient contacte le portier qui, à son tour, oriente le patient vers des médecins et des spécialistes du réseau du plan.
Gardiens des portes dans les soins de santé
Le concept d'un médecin de soins primaires en tant que gardien des spécialistes et d'autres ressources médicales - considéré comme une innovation de soins gérés aux États-Unis - est devenu omniprésent ces dernières années. Son introduction a été accompagnée d'une recherche parrainée par le gouvernement au Royaume-Uni sur les références de soins primaires. Cette recherche pourrait aider à déterminer comment le National Health Service (NHS) du Royaume-Uni pourrait façonner la fonction de contrôle d'accès des médecins généralistes.
Beaucoup considèrent le contrôle d'accès comme un moyen efficace de limiter les coûts en réduisant les interventions de soins médicaux inutiles. Les soins de santé de niveau primaire et les tests et diagnostics affiliés sont, en moyenne, moins chers que les services de soins secondaires et spécialisés. Les médecins de premier recours sont considérés comme mieux informés que leurs patients lorsqu'il s'agit de savoir où et comment demander des soins spécialisés. Ces connaissances profitent au cheminement des soins aux patients en faisant une recherche plus efficace d'un fournisseur de soins secondaires adéquat et qualitatif.
Dans une étude de 2014 comparant la non-maintenance en Autriche et la surveillance aux États-Unis, il a été démontré que les patients autrichiens demandaient l'aide de spécialistes plus fréquemment qu'aux États-Unis. L'étude a révélé que l'absence d'un système de gestion des renvois vers les soins primaires, secondaires et tertiaires, comme l'Autriche, a conduit à une forte surutilisation des établissements de soins secondaires et tertiaires. D'un autre côté, les patients autrichiens rapportent régulièrement un taux de satisfaction élevé à l'égard de leur système de santé. Le pays a également augmenté sa capacité hospitalière pour répondre à l'afflux élevé de besoins en soins primaires.
Les portiers ne sont pas toujours les bienvenus
Une étude du système de santé néerlandais a indiqué que les médecins de soins primaires se sentaient comme s'ils étaient relégués aux administrateurs lorsqu'ils étaient placés en tant que gardien.
Selon une étude néerlandaise, les médecins de soins primaires se sentent comme un portier les réduisant aux administrateurs de polices d'assurance maladie.
Cela posait un problème parce que l'âge moyen des patients vus par les médecins de soins primaires augmentait, tandis que les patients âgés et âgés sont plus susceptibles de présenter une pluralité de maladies et nécessitent des soins médicaux plus robustes. Dans un mécanisme traditionnel de contrôle d'accès, une personne âgée serait envoyée à plusieurs spécialistes, ce qui est fatiguant, prend du temps et présente une approche potentiellement fragmentée de ses soins de santé. Un système de contrôle d'accès idéal comprendrait des solutions innovantes, de multiples centres de compétences, des cliniques offrant de multiples options de soins sur place et des améliorations des soins ambulatoires.
Dans le système de santé britannique, les médecins généralistes - qui sont comparables aux médecins de soins primaires aux États-Unis - sont rémunérés pour leurs services via des taux de capitation et / ou des honoraires à l'acte, ce qui crée une concurrence sur le marché pour les patients. Cela crée également une situation où, si un médecin généraliste remet les patients à un spécialiste trop rapidement, il pourrait perdre une partie de son financement. D'un autre côté, si un médecin de famille est trop prudent ou trop réservé pour transmettre les patients à des spécialistes, le patient peut se sentir privé de l'accès aux soins de santé secondaires.
Assurance soins de longue durée
Lorsqu'il s'agit de soins de longue durée, les gardiens ne sont pas des personnes. Ce sont plutôt les exigences qui doivent être remplies avant qu'une personne puisse recevoir des paiements de son régime d'assurance de soins de longue durée.
La plupart des polices d'assurance soins de longue durée exigent que les soins de longue durée soient médicalement nécessaires en cas de maladie ou de blessure. En conséquence, de nombreuses entreprises effectuent leurs propres évaluations pour savoir si cette norme est respectée et annulent parfois les médecins des patients. Certaines politiques exigent que le patient ne soit pas en mesure d'effectuer seul un certain nombre d'activités quotidiennes, comme se laver, marcher, s'habiller et manger.
The Bottom Line
Le contrôle d'accès comporte à la fois des aspects positifs et négatifs, tant pour le système de santé que pour les patients individuels. Il est clair que des améliorations doivent être apportées pour permettre une communication flexible et facile entre les prestataires de soins de points d'entrée distincts. Un médecin de famille devrait pouvoir consulter rapidement un spécialiste pour confirmer ou éliminer les problèmes cliniques, et un spécialiste devrait être en mesure de transmettre des instructions détaillées au médecin pour d'éventuels suivis.
