Quel est le ratio des frais médicaux (MCR)?
Le ratio des frais médicaux est une comparaison entre les coûts liés aux soins de santé d'une société d'assurance maladie et ses revenus. Le ratio des frais médicaux est l'un des nombreux indicateurs de la situation financière d'un assureur. Il est utilisé par toutes les grandes entreprises de santé pour déterminer si elles respectent la réglementation et répondent à leurs exigences fiscales.
Il peut également être connu sous le nom de taux de soins médicaux, taux de pertes médicales et taux de prestations médicales.
Le ratio des frais médicaux (MCR) expliqué
Les compagnies d'assurance maladie travaillent en percevant des primes auprès de leurs clients ou des assurés. Parfois, ces primes proviennent directement de personnes assurées, mais le plus souvent, elles proviennent de régimes parrainés par l'employeur dans lesquels un employé individuel n'est tenu de payer qu'une partie de la prime annuelle d'assurance maladie.
L'entreprise de soins de santé conserve ces fonds jusqu'à ce qu'une réclamation médicale soit déposée. Ces réclamations peuvent découler de visites dans des cabinets de médecins, des hôpitaux ou d'autres établissements de soins médicaux et pour des raisons allant de la maladie aux procédures médicales choisies. Ils couvrent également les prescriptions et, dans certains cas, les services de télésanté.
Le ratio des frais médicaux devrait être de 85% ou moins afin d'indiquer la santé financière des régimes d'employeur plus importants et de 80% pour les régimes d'employeur et individuel plus petits. Cela indique que l'assureur santé consacre 85% de ses revenus à payer les frais de santé et à consacrer 15% aux frais non médicaux tels que les bénéfices, les frais généraux et à réinvestir dans l'entreprise pour des plans plus importants. Pour les plans plus petits et individuels, le ratio doit être de 80% et 20% (parfois appelé règle 80/20).
Comment calculer le ratio des frais médicaux
Le calcul utilisé pour déterminer le ratio est le coût du total des réclamations médicales versées plus les dépenses ajustées, qui sont ensuite divisées par la prime totale perçue. Ces chiffres sont communiqués chaque année au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux.
Tout rapport indiquant que les limites sont dépassées doit être accompagné de rapports à l'appui ou d'une preuve de rabais aux clients. L'exigence de rabais est relativement nouvelle et a été inscrite dans les règlements lorsque la Loi sur les soins abordables (ACA) a été signée par le président Barack Obama.
L'Affordable Care Act et le Medical Cost Ratio
Un assureur-maladie qui paie 8 $ en réclamations pour chaque tranche de 10 $ de primes perçues a un ratio de frais médicaux de 80%. En vertu de la Loi sur les soins abordables, les sociétés d'assurance maladie ont été mandatées d'allouer une part importante des primes aux services cliniques et à l'amélioration de la qualité des soins de santé. Les fournisseurs d'assurance maladie sont tenus de détourner 80% des primes vers des demandes de règlement et des activités qui améliorent la qualité des soins et offrent plus de valeur aux participants au régime.
Si un assureur ne dépense pas les 80% requis pour les frais de santé, il devra rembourser les fonds excédentaires au consommateur. À titre d'exemple historique, les transporteurs ACA ont distribué des remises totalisant 469 millions de dollars aux consommateurs en 2015. Sur le total, les assureurs de la Floride ont payé plus de 59 millions de dollars et les transporteurs du Minnesota ne devaient aucune remise.
