Une condition préexistante est une maladie ou un état de santé personnel qui était connu et existait avant la rédaction et la signature d'un contrat d'assurance. Les polices d'assurance-maladie ou d'assurance-vie identifieront souvent les conditions préexistantes d'un client avant de rédiger un contrat d'assurance pour cette personne et ne couvriront généralement pas les conditions préexistantes jusqu'à ce qu'une période de temps spécifiée se soit écoulée. Dans certains cas, les conditions préexistantes peuvent ne pas être couvertes du tout.
Briser une condition préexistante
Les compagnies d'assurance ne souhaitent généralement pas fournir de couverture d'assurance pour des conditions préexistantes, c'est-à-dire des circonstances médicales qui sont déjà connues.
Par exemple, une compagnie d'assurance ne serait pas disposée à souscrire un contrat d'assurance-incendie pour un propriétaire si l'entreprise savait que la maison de la personne avait déjà été détruite par un incendie. De la même manière, une compagnie d'assurance ne serait pas disposée à souscrire une police d'assurance-vie pour une personne déjà connue pour être en phase terminale.
Les compagnies d'assurance utilisent généralement l'une des deux définitions pour identifier ces conditions. Selon la définition de la «norme objective», une affection préexistante est toute affection pour laquelle le patient a déjà reçu des conseils ou des traitements médicaux avant de s'inscrire à un nouveau régime d'assurance médicale. Selon la définition plus large de «personne prudente», une affection préexistante est tout ce pour quoi des symptômes étaient présents, et une personne prudente aurait cherché un traitement. Les conditions préexistantes peuvent inclure des maladies graves, telles que le cancer, des conditions moins graves, comme une jambe cassée, et même des médicaments sur ordonnance. Notamment, la grossesse est une condition préexistante qui sera traitée indépendamment du traitement antérieur.
Conditions préexistantes et loi actuelle
En vertu de la loi actuelle, les compagnies d'assurance maladie ne peuvent pas refuser de vous couvrir ou vous facturer plus simplement parce qu'une personne a une condition préexistante. Ces règles sont entrées en vigueur pour les années de régime commençant le 1er janvier 2014 ou après. Les assureurs-maladie ne peuvent plus facturer plus ou refuser la couverture à vous ou à votre enfant en raison d'un problème de santé préexistant comme l'asthme, le diabète ou le cancer. Ils ne peuvent pas non plus limiter les avantages d'une condition préexistante. Une fois que vous avez une assurance, une compagnie d'assurance ne peut pas refuser de couvrir le traitement d'une condition préexistante.
La règle de couverture préexistante ne s'applique pas aux polices individuelles d'assurance-maladie bénéficiant de droits acquis. Une police d'assurance-maladie individuelle bénéficiant de droits acquis est une police que vous avez souscrite pour vous-même ou votre famille le 23 mars 2010 ou avant, qui n'a pas été modifiée de certaines manières spécifiques qui réduisent les prestations ou augmentent les coûts pour les consommateurs.
