Qu'est-ce que l'assurance maladie?
L'assurance maladie est un type de couverture d'assurance qui paie les frais médicaux, chirurgicaux et parfois dentaires encourus par l'assuré. L'assurance maladie peut rembourser à l'assuré les frais occasionnés par une maladie ou une blessure, ou payer directement le prestataire de soins. Il est souvent inclus dans les avantages sociaux des employeurs comme moyen d'attirer des employés de qualité, les primes étant partiellement couvertes par l'employeur mais souvent aussi déduites des chèques de paie des employés. Le coût des primes d'assurance maladie est déductible pour le payeur et les prestations reçues sont libres d'impôt.
Points clés à retenir
- L'assurance maladie est un type de couverture d'assurance qui paie les frais médicaux et chirurgicaux encourus par l'assuré.Choisir un plan d'assurance maladie peut être délicat en raison des règles du plan concernant les services en et hors réseau, les franchises, les co-payeurs et Depuis 2010, la Loi sur les soins abordables a interdit aux compagnies d'assurance de refuser la couverture aux patients souffrant de maladies préexistantes et a permis aux enfants de rester sur le plan d'assurance de leurs parents jusqu'à ce qu'ils aient atteint l'âge de 26 ans. (CHIP) sont deux régimes publics d'assurance maladie qui ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare dessert également les personnes atteintes de certains handicaps.
Comment fonctionne l'assurance maladie
L'assurance maladie peut être difficile à naviguer. Les régimes d'assurance soins gérés exigent que les titulaires de police reçoivent des soins d'un réseau de prestataires de soins de santé désignés pour le plus haut niveau de couverture. Si les patients recherchent des soins en dehors du réseau, ils doivent payer un pourcentage plus élevé du coût. Dans certains cas, la compagnie d'assurance peut même refuser tout paiement pour des services obtenus hors réseau.
De nombreux plans de soins gérés - par exemple, les organismes de maintien de la santé (HMO) et les plans de point de service (POS) - obligent les patients à choisir un médecin de soins primaires qui supervise les soins du patient, fait des recommandations sur le traitement et oriente les médecins spécialistes. Les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO), en revanche, n'ont pas besoin de références, mais ont des tarifs inférieurs pour l'utilisation des praticiens et des services en réseau.
Les compagnies d'assurance peuvent également refuser la couverture de certains services obtenus sans autorisation préalable. De plus, les assureurs peuvent refuser le paiement des médicaments de marque si une version générique ou un médicament comparable est disponible à moindre coût. Toutes ces règles doivent être énoncées dans les documents fournis par la compagnie d'assurance et doivent être soigneusement examinées. Cela vaut la peine de vérifier directement auprès des employeurs ou de l'entreprise avant d'engager des dépenses importantes.
De plus en plus, les régimes d'assurance maladie ont également des co-paiements, qui sont des frais fixes que les abonnés doivent payer pour des services tels que les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance; franchises qui doivent être respectées avant que l'assurance maladie ne couvre ou paie une réclamation; et la coassurance, un pourcentage des frais de santé que l'assuré doit payer même après avoir atteint sa franchise (et avant qu'il n'atteigne son maximum pour une période donnée).
Les régimes d'assurance avec des frais remboursables plus élevés ont généralement des primes mensuelles plus faibles que les régimes avec de faibles franchises. Lors de l'achat de plans, les individus doivent peser les avantages de la baisse des coûts mensuels par rapport au risque potentiel de dépenses importantes en cas de maladie grave ou d'accident.
Un type d'assurance maladie de plus en plus populaire est un plan de santé à franchise élevée (HDHP), qui, en 2020, doit avoir des franchises mandatées par l'IRS d'au moins 1400 $ pour un individu ou 2800 $ pour une famille, et des débours maximums de 6 900 $ pour un individu / 13 800 $ pour une famille. Ces plans ont des primes plus faibles qu'un plan d'assurance santé équivalent avec une franchise inférieure. Un autre avantage: si vous en avez un, vous êtes autorisé à ouvrir un compte d'épargne-santé et à y verser un revenu avant impôt, qui peut être utilisé pour payer des frais médicaux qualifiés.
En plus de l'assurance maladie, les personnes malades éligibles peuvent obtenir l'aide d'un certain nombre de produits auxiliaires disponibles sur le marché. Il s'agit notamment de l'assurance invalidité, de l'assurance maladies graves (catastrophiques) et de l'assurance soins de longue durée (SLD).
Considérations particulières
En 2010, le président Barack Obama a promulgué la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA). Il a interdit aux compagnies d'assurance de refuser la couverture aux patients ayant des conditions préexistantes et a permis aux enfants de rester sur le plan d'assurance de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans. Dans les États participants, la loi a également étendu Medicaid, un programme gouvernemental qui fournit des soins médicaux. pour les personnes à très faible revenu. En plus de ces changements, l'ACA a créé le marché fédéral des soins de santé.
Le Marketplace aide les particuliers et les entreprises à acheter des régimes d'assurance de qualité à des tarifs abordables. Les personnes à faible revenu qui souscrivent à une assurance sur la place de marché peuvent être admissibles à des subventions pour réduire leurs coûts. L'assurance disponible sur le marché ACA est obligatoire en vertu de la loi pour couvrir 10 prestations de santé essentielles. Sur le site Web HealthCare.gov, les acheteurs peuvent trouver la place de marché dans leur état.
Modifications de la loi sur les soins abordables
En vertu de l'ACA, les Américains étaient tenus de souscrire une assurance médicale qui répond aux normes minimales désignées par le gouvernement fédéral ou encourent une pénalité fiscale, mais le Congrès a supprimé cette pénalité en décembre 2017. Une décision de la Cour suprême en 2012 a annulé une disposition de l'ACA qui obligeait les États à étendre Medicaid l'admissibilité comme condition pour recevoir un financement fédéral de Medicaid, et un certain nombre d'États ont choisi de refuser l'expansion.Ces changements, entre autres, ont entraîné une baisse du nombre de personnes inscrites sur le marché ACA par rapport à un pic de 17, 4 millions en 2015, à 13, 8 millions en 2018.
Medicare et CHIP
Deux régimes publics d'assurance maladie, Medicare et Children's Health Insurance Program (CHIP), ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare, qui est disponible pour les personnes de 65 ans et plus, dessert également les personnes souffrant de certains handicaps. Le plan CHIP a des limites de revenu et couvre les bébés et les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans.
