Les mots «condition préexistante» et «procédure expérimentale» sont souvent de mauvaises nouvelles pour les patients aux États-Unis. Parce que, dans de nombreuses circonstances, les prestataires d'assurance maladie ne sont souvent pas tenus de couvrir les coûts associés. Cet article explique la terminologie pour vous aider à éviter les défis qui peuvent survenir lorsque vos besoins médicaux ne sont pas couverts par votre assurance maladie.
Définition d'une condition préexistante
Une condition préexistante est une maladie, une blessure ou une autre condition médicale qui existait avant la date à laquelle le patient s'est inscrit auprès d'un fournisseur d'assurance maladie. La plupart des compagnies d'assurance utilisent l'une des deux définitions pour identifier de telles conditions. Selon la définition de la «norme objective», une affection préexistante est tout ce pour quoi le patient a déjà reçu un avis médical ou un traitement avant de s'inscrire à un nouveau régime d'assurance médicale. Selon la définition plus large de «personne prudente», une condition préexistante est tout ce pour quoi des symptômes étaient présents et une personne prudente aurait cherché un traitement. Les conditions préexistantes peuvent inclure des maladies graves, comme le cancer; conditions moins graves, comme une jambe cassée; et même des médicaments sur ordonnance. Notamment, la grossesse est une affection préexistante qui sera couverte quel que soit le traitement antérieur.
Bien que les définitions soient assez faciles à comprendre lorsque vous savez laquelle sera appliquée à votre situation, cela devient plus compliqué après avoir pris en compte les règles supplémentaires concernant la couverture. La navigation dans la bureaucratie commence par une compréhension de la loi sur la portabilité et la responsabilité en matière d'assurance maladie (HIPAA), qui offre une protection limitée aux consommateurs inscrits à des régimes d'assurance maladie collective en ce qui concerne la couverture des soins de santé et les conditions préexistantes.
Considérez les trois scénarios suivants.
Scénario 1: Modification des travaux
Le premier consiste à changer d'emploi. Si vous étiez couvert par le régime de soins de santé de votre ancien employeur et que vous prenez un emploi chez un nouvel employeur, le régime d'assurance maladie de votre nouvel employeur peut imposer une période de «rétrospective» de six mois. Pendant ce temps, vous devez avoir eu une «couverture admissible» sans interruption de plus de 63 jours afin d'obtenir un traitement immédiat pour une condition préexistante. La couverture admissible comprend les régimes de soins de santé collectifs, l'assurance maladie privée et la couverture COBRA; il peut également inclure Medicare ou Medicaid.
Les calculs de la couverture admissible sont utilisés pour déterminer si un traitement immédiat des affections préexistantes sera disponible et combien de temps les patients doivent attendre s'ils ne sont pas immédiatement éligibles. Si, par exemple, vous avez travaillé pour votre ancien employeur pendant 15 mois et bénéficiez d'une couverture médicale continue, puis que vous déménagez immédiatement chez le nouvel employeur, vous bénéficierez d'un crédit pour 15 mois de couverture antérieure. Toutes les conditions préexistantes seraient éligibles pour un traitement immédiat.
Si, en revanche, vous avez travaillé pour l'employeur précédent pendant 15 mois, bénéficiez d'une couverture maladie pendant 11 mois, puis avez interrompu la couverture pendant trois mois avant de la reprendre pendant un mois, seul le dernier mois de couverture serait crédible car la rupture- la couverture était supérieure à 63 jours. Dans ce scénario, la couverture santé du nouvel employeur pourrait refuser le traitement des affections préexistantes pour une période de 11 mois. Certains employeurs compliquent davantage le problème en répartissant la couverture des soins de santé en cinq catégories supplémentaires: santé mentale, toxicomanie, médicaments sur ordonnance, soins dentaires et vision. Chaque catégorie de soins est ensuite soumise à une période de réflexion de six mois.
Scénario 2: Achat d'une assurance maladie privée
Dans le deuxième scénario, si vous aviez une couverture de soins de santé parrainée par l'employeur et que vous vouliez ou deviez acheter une assurance maladie privée (parce que votre COBRA était épuisé, par exemple), la HIPAA garantit que le nouvel assureur couvrira les conditions préexistantes à condition que vous ayez eu des soins de santé continus couverture sans interruption de plus de 63 jours au cours des 18 derniers mois. (Pour en savoir plus sur l'assurance privée, lisez Acheter une assurance maladie privée .)
Scénario 3: Changement de fournisseur d'assurance
Dans le troisième scénario, si vous aviez un régime d'assurance que vous avez souscrit seul et non affilié à votre employeur, vous pourriez avoir du mal à trouver une couverture pour un traitement préexistant si vous souhaitez changer de fournisseur d'assurance. L'assurance privée peut être en mesure de consulter vos dossiers médicaux et de refuser de vous couvrir même si votre état de santé a été traité il y a plusieurs années. Gardez à l'esprit que les assureurs réalisent des bénéfices lorsque leurs clients ne tombent pas malades, donc prendre un client à risque n'est pas dans leur meilleur intérêt financier. Dans cet esprit, si vous êtes actuellement traité pour une condition médicale ou si vous avez eu une maladie grave dans le passé, trouver un nouvel assureur peut être un véritable défi.
Procédure expérimentale
Bien que l'obtention d'une couverture d'assurance maladie lorsque vous souffrez d'une maladie préexistante puisse être un défi difficile, il peut parfois être impossible pour la compagnie d'assurance de payer pour un traitement expérimental. Les procédures expérimentales sont classées par une grande variété de définitions.
Par exemple, «généralement non accepté par la communauté médicale» est une expression courante utilisée en relation avec les procédures expérimentales. Ces traitements d'investigation font souvent partie des efforts pour développer des traitements et des remèdes contre des maladies graves, comme le cancer. Mais ils sont souvent aussi assez chers, les assureurs ont donc une incitation financière à refuser la couverture. Divers traitements à base de cellules souches sont un exemple du type de procédure qui peut entrer dans cette catégorie.
Pour savoir quelles procédures votre professionnel de la santé classe comme expérimentales, lisez les informations de votre politique. Si vous ne trouvez pas les détails dans les documents que vous avez, contactez votre fournisseur et demandez un aperçu écrit des politiques de couverture.
The Bottom Line
Pour éviter les complications qui accompagnent une condition préexistante, prenez toutes les mesures nécessaires pour maintenir la couverture des soins de santé. Lorsque vous changez d'emploi, souscrivez immédiatement à une nouvelle couverture (ou dès que votre entreprise le permet) pour éviter une interruption de plus de 63 jours. Si vous perdez votre emploi, inscrivez-vous à COBRA pour continuer vos avantages. Si votre couverture COBRA prend fin avant de trouver un nouvel employeur, souscrivez une assurance maladie privée. Si tout le reste échoue, contactez votre commissaire aux assurances de l'État pour en savoir plus sur le programme d'assurance des risques de l'État.
Pour plus d'informations, voir Introduction à l'assurance: assurance maladie et trouver une assurance santé post-travail sûre et abordable .
