Que sont les «frais habituels, coutumiers et raisonnables»?
Les frais habituels, coutumiers et raisonnables (DUC) sont des menues dépenses qu'un preneur d'assurance maladie doit payer pour les services. Les frais du DUC sont basés sur les services fournis aux assurés, ainsi que sur la région du pays où les services sont fournis.
RÉPARTITION Frais habituels, coutumiers et raisonnables
Des frais sont considérés comme habituels, habituels et raisonnables si:
- il s'agit d'un honoraire généralement facturé pour un médecin pour un service, et il se situe dans une fourchette de prix que les autres médecins de la région facturent, et il s'agit d'un service jugé nécessaire dans les conditions actuelles.
Les frais de DUC sont contrôlés par la compagnie d'assurance, qui détermine s'ils ont un sens par rapport à la façon dont les médecins facturent dans la région. Si un médecin facture plus que ce que la compagnie d'assurance juge habituel, habituel et raisonnable, le preneur d'assurance peut être responsable de la différence entre le montant facturé pour le service et le montant couvert par la compagnie d'assurance.
Le montant des frais habituels, coutumiers et raisonnables qui sont facturés pour les services dépend de divers facteurs, et les conditions dans lesquelles des frais DUC sont facturés sont décrites dans la politique. De nombreuses polices d'assurance médicale, par exemple, divisent les prestataires en groupes «réseau» et «hors réseau». L'utilisation d'un fournisseur en réseau peut entraîner le non-paiement de frais de DUC, mais l'utilisation d'un médecin hors réseau peut faire en sorte que le preneur d'assurance soit responsable de certains, voire de la totalité des frais de service.
De nombreux assurés ne pensent au coût des services médicaux qu'une fois le service fourni et peuvent être pris au dépourvu lorsque leur assurance ne couvre pas toutes les dépenses. Afin d'atténuer la possibilité d'une grosse facture, les titulaires de police devraient vérifier si un médecin fait partie du réseau de l'assureur, parler au médecin du coût de tout service avant que le service ne soit fourni et demander à l'assureur combien de services seront couvert.
Frais habituels, coutumiers et raisonnables et assurance-maladie
Les frais UCR de Medicare ne sont pas réglementés par les agences étatiques ou fédérales, mais Medicare publie leur barème de frais UCR. Ceci est communément appelé frais "Medicare Allowable". Les fournisseurs qui participent à Medicare acceptent d'accepter les frais admissibles de Medicare comme paiement intégral. Les patients sont toujours responsables de leur coassurance et de leur franchise. Les prestataires de Medicare peuvent choisir de ne pas facturer au patient les montants supérieurs au barème des frais admissibles de Medicare. Il est important de vérifier qu'un fournisseur «accepte une affectation d'assurance-maladie» ou est un «fournisseur d'assurance-maladie» pour éviter les dépenses personnelles imprévues et potentiellement importantes.
