Dans le cadre de la Loi sur les soins abordables, le marché de l'assurance maladie (ou «échange») a rouvert ses portes le 1er novembre 2015, lorsque la couverture des soins de santé pour 2016 a commencé. Le Marketplace est une expérience d'achat en ligne à guichet unique pour la couverture santé conçue pour faciliter la comparaison et l'achat d'assurance par les particuliers et les familles. Treize États ont leur propre marché; le reste est partenaire de la bourse fédérale HealthCare.gov ou est géré par celui-ci.
Pour accéder rapidement au plan de votre état, cliquez ici et entrez le nom de votre état. Chacun de ces marchés offre une variété de plans des compagnies d'assurance maladie participantes.
En plus de trouver une couverture santé, vous pouvez utiliser le Marketplace pour savoir si vous avez droit à des subventions fédérales économiques, y compris des réductions de partage des coûts, qui peuvent réduire vos frais directs, et des crédits d'impôt avancés, qui réduisent vos primes mensuelles.
Ces subventions ne sont disponibles que sur le marché et peuvent faire une différence significative dans le type de couverture que vous pourriez vous permettre. Pendant l'inscription ouverte, qui se déroule du 1er novembre au 31 janvier 2016, vous pouvez créer un compte et remplir la demande en ligne sur la place de marché de votre état pour voir les options de couverture santé qui s'offrent à vous et savoir si vous avez droit à des subventions.
Quel que soit votre lieu de résidence, tous les plans du marché sont séparés en quatre niveaux «métalliques» - Bronze, Argent, Or et Platine - en fonction de la façon dont vous et le plan pouvez vous attendre à partager vos frais de santé. Ici, nous expliquons les différents niveaux de couverture et définissons certains termes clés pour vous aider à choisir entre les plans d'assurance santé Bronze, Silver, Gold et Platinum.
Comprendre les frais remboursables
Prime
Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, le montant que vous payez pour la couverture chaque mois s'appelle la prime. Vous payez cela, que vous alliez chez le médecin, visitiez l'hôpital ou achetiez des médicaments sur ordonnance. Lorsque et si vous recevez des soins de santé, vos coûts, au-delà de la prime, sont basés sur la franchise, le copaiement, la coassurance et les menues dépenses de votre régime. Afin de faire des choix éclairés lors de la comparaison et de l'achat de plans de santé, il est important de comprendre ce que ces termes signifient.
Déductible
Une franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100% de vos dépenses de santé jusqu'à ce que le montant que vous ayez payé atteigne 2 000 $. Après avoir rencontré votre franchise, certains services pourraient être couverts à 100% tandis que d'autres vous obligeraient à payer une coassurance (plus de détails ci-dessous).
Copaiement
Un copaiement (parfois appelé «copaiement») est un montant fixe que vous payez pour certains services de santé. En règle générale, vous aurez différents montants de quote-part pour différents types de services, comme une quote-part de 25 $ pour une visite au cabinet du médecin ou 150 $ pour une visite à l'urgence. Dans la plupart des cas, les copaiements que vous effectuez ne comptent pas dans votre franchise.
Coassurance
Votre part des coûts d'un service de santé s'appelle la coassurance. En règle générale, cela représente un pourcentage fixe du prix total d'un service, tel que 15% ou 30%. La coassurance entre en jeu après que vous ayez rencontré votre franchise. Par exemple, supposons que vous avez déjà atteint votre franchise de 2000 $ et que la coassurance de votre plan est de 15%. Si vous avez des frais d'hospitalisation de 1 000 $, votre part des coûts serait de 150 $ (15% de 1 000 $). Si votre coassurance était de 30%, votre part serait de 300 $.
Sortie maximale
Le maximum (ou la limite) d'un plan est le maximum que vous payez pendant une période d'assurance (généralement un an) avant que votre plan ne commence à payer 100% du montant autorisé. L'argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre plan ne couvre pas (par exemple la chirurgie élective) ne compte pas dans votre maximum.
En fonction de votre plan, votre franchise, les copaiements et / ou la coassurance peuvent s'appliquer au maximum de la poche. Les différents régimes de soins de santé ont différents débours maximums; cependant, dans le cadre de la réforme des soins de santé, les limites de 2016 sont de 6 850 $ pour les particuliers et de 13 700 $ pour les familles.
Une nouvelle prestation importante pour 2016: même si la limite du régime familial est plus élevée, un grand nombre de régimes d'assurance doivent commencer à payer lorsque les dépenses de santé d'un membre de la famille ont atteint le maximum individuel de 6850 $. Auparavant, ils pouvaient refuser de payer jusqu'à ce que toutes les dépenses de la famille aient atteint le plafond familial beaucoup plus élevé.
Cette politique est appelée la «limite de dépenses personnelles intégrée». À partir des régimes de 2016, les régimes autofinancés sans droits acquis et les régimes collectifs de grande taille doivent suivre cette politique pour toute personne dans un régime familial dont la limite des débours est supérieure à la limite individuelle (6850 $). La Society for Human Resource Management offre une explication plus détaillée.
Avantages essentiels pour la santé
Pour qu'une compagnie d'assurance puisse participer au Marketplace, elle doit offrir au moins des plans Silver et Gold. Peu importe le plan que vous choisissez - Bronze, Argent, Or ou Platine - le même ensemble de prestations de santé essentielles sera couvert:
- Traitement des dépendancesServices aux patients ambulatoiresSoins pour les nouveau-nés et les enfantsTraitement des maladies chroniques (comme le diabète et l'asthme) Services d'urgenceHospitalisationServices de laboratoireSoins de maternitéServices de santé mentaleThérapie professionnelle et physiqueMédicaments sur ordonnanceServices préventifs et de bien-être (comme les vaccins et les dépistages du cancer) Orthophonie
Les prestations couvertes sont les services de santé que votre assureur paie dans le cadre de votre plan. Vous pouvez toujours être tenu de payer un copaiement ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre plan. En comparaison, si un service n'est pas couvert, comme une chirurgie élective ou des soins chiropratiques, vous seriez responsable de 100% des coûts associés.
Les avantages essentiels pour la santé sont les exigences minimales pour tous les plans du marché; certains plans offrent une couverture supplémentaire, mais aucun plan ne peut en offrir moins.
Valeur actuarielle
Les quatre niveaux des plans de santé - Bronze, Argent, Or et Platine - sont différenciés en fonction de leur valeur actuarielle: le pourcentage moyen des dépenses de santé qui seront payées par le plan. Plus la valeur actuarielle (c.-à-d. Or et platine) est élevée, plus le régime paiera pour votre facture et, par conséquent, plus vos frais remboursables pour les franchises, les copaiements et la coassurance seront faibles.
L'inconvénient des plans qui offrent plus de couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.
En moyenne, un plan Bronze couvrira 60% des frais médicaux couverts et votre part sera les 40% restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici:
Image de Julie Bang © Investopedia 2020
Votre part des coûts peut prendre la forme d'une grande franchise avec une faible coassurance une fois que vous avez atteint votre franchise. Un autre plan pourrait offrir une franchise faible avec une coassurance plus élevée. Par exemple, le Silver Plan A (qui paie généralement 70% de vos dépenses de santé) offre une franchise élevée de 2 000 $ et une faible coassurance de 15%. Silver Plan B, d'autre part, a une franchise faible de 250 $ mais une coassurance de 30% plus élevée.
Combien ça coûtera?
Pour tout plan, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs, notamment:
- Votre âgeQue vous fumiez ou non (dans certains États, vous paierez une «surtaxe» si vous fumez) Où vous vivezCombien de personnes s'inscrivent avec vous (conjoint et / ou enfant) Votre compagnie d'assurance
Étant donné que le marché de votre état permet à divers assureurs privés d'offrir des plans, un plan Silver d'une entreprise peut coûter plus ou moins que le même plan proposé par un autre assureur. Cependant, les plans offerts par la même entreprise augmenteront en prix à mesure que la valeur actuarielle et le montant payé par le plan augmenteront.
Tel que discuté ci-dessus, la limite fédérale pour les menues dépenses annuelles des particuliers (excluant les primes mensuelles) est de 6 850 $; le plafond familial est de 13 700 $. Certains plans peuvent avoir des plafonds remboursables encore plus bas.
Décider quel plan vous convient le mieux
Comparer des plans et en choisir un peut être un défi. Vous devrez considérer votre santé et votre situation financière. En général, si vous vous attendez à de nombreuses visites médicales ou si vous avez besoin d'ordonnances régulières, vous pourriez être mieux avec un plan Gold ou Platinum qui paie un pourcentage plus élevé des coûts. Si, en revanche, vous êtes globalement en bonne santé et que vous ne vous attendez pas à avoir beaucoup de factures, vous pourriez être à l'aise de choisir un forfait Bronze ou Argent.
Bien sûr, même les personnes en bonne santé peuvent avoir des accidents ou tomber malades et se retrouver avec beaucoup de factures médicales, vous devez donc également tenir compte de votre tolérance au risque. Il est également judicieux de vérifier quels hôpitaux et médecins sont inclus dans le plan que vous choisissez.
Si votre revenu se situe entre 100% et 250% du niveau de pauvreté fédéral (11 770 $ à 29 425 $ pour un particulier), vous pourriez être admissible à une subvention de réduction du partage des coûts, ce qui peut vous aider à réduire vos franchises, copaiements et coassurance. Pour recevoir des réductions à frais partagés, vous devez acheter un plan Silver sur la place de marché. Vous aurez toujours une variété de plans parmi lesquels choisir, mais ce doit être Silver pour pouvoir profiter de la subvention de réduction du partage des coûts.
De nombreuses personnes auront droit à des crédits d'impôt avancés, un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle. Vous pourriez être admissible à cette subvention si votre revenu se situe entre 100% et 400% du seuil de pauvreté fédéral (11 770 $ à 47 080 $ pour un particulier).
Les subventions pour la réduction du partage des coûts et les crédits d'impôt pour primes avancées ne sont pas automatiques: vous devez en faire la demande sur le marché de l'assurance maladie.
The Bottom Line
Lors du choix d'un plan, il est utile de se rappeler que tous les plans — Bronze, Argent, Or et Platine — couvrent les mêmes avantages essentiels pour la santé. Votre prime d'assurance maladie mensuelle sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que Gold ou Platinum. Mais vous paierez également moins chaque fois que vous visiterez un professionnel de la santé ou obtiendrez une prescription. À l'inverse, votre prime mensuelle sera inférieure si vous choisissez un plan Bronze ou Argent, mais vous paierez plus pour chaque visite chez le médecin, prescription ou service de santé que vous utilisez.
Il peut être difficile de trouver un équilibre entre la couverture et les coûts. À partir du 1er novembre, vous pouvez comparer les forfaits 2016 sur la place de marché pour trouver la couverture la mieux adaptée à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous pourrez également demander des subventions fédérales qui peuvent aider à réduire vos coûts.
